專訪山東眾成仁和（淄博）律師事務(wù)所律師于啟光
在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果調(diào)解不成訴至法律時(shí)，不要考慮醫(yī)療事故問題，更不要做醫(yī)療事故鑒定，應(yīng)該直接按照《民法通則》及最高人民法院《關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的規(guī)定》的規(guī)定，及時(shí)主張損害賠償，申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。
伴隨公民法制意識(shí)的增強(qiáng)、患者維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)患糾紛案件近年來呈增加趨勢(shì)。患者如何在醫(yī)療糾紛發(fā)生后及時(shí)取得對(duì)自己有利的證據(jù)，在醫(yī)療糾紛解決過程中如何爭取自己合法的利益？怎樣依法主張權(quán)利和保全證據(jù)？記者就此專訪了山東眾成仁和（淄博）律師事務(wù)所律師于啟光。
醫(yī)療糾紛不要輕易做“醫(yī)療事故鑒定”
很長一段時(shí)間法院受理醫(yī)療糾紛時(shí)，無論什么原因一律按照國務(wù)院年6月29日發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》
處理，并且只有經(jīng)過醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故后，才根據(jù)該辦法規(guī)定計(jì)算賠償金額，當(dāng)時(shí)并不區(qū)分醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療過錯(cuò)。
2002年4月4日，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，最高人民法院為了指導(dǎo)各級(jí)人民法院準(zhǔn)確適用法律，專門于2003年1月日發(fā)出《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，該通知發(fā)布后人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中一度出現(xiàn)了適用法律“二元化”現(xiàn)象，即“對(duì)于醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛案件，適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；對(duì)于非醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛案件，則作為一般的人身損害賠償案件，適用《民法通則》及相關(guān)司法解釋”。法律“二元化”的結(jié)果造成賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償項(xiàng)目及認(rèn)定事實(shí)方面存在重大差異，適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的賠償項(xiàng)目和賠償金額均比后者少，最典型的缺少項(xiàng)目是沒有死亡賠償金。
于啟光說，到目前為止有些法院在審理案件時(shí)，仍然繼續(xù)適用不同標(biāo)準(zhǔn)處理案件。“患者在選擇訴訟方式和適用法律上應(yīng)該慎重，因?yàn)椴煌倪x擇方式，在法律適用‘二元化’的情況下，會(huì)使患者得到迥然不同的兩種法律后果。
于曾代理過這樣一起案件：2000年一位患有輸卵管不通的王姓患者在一家醫(yī)院治療不孕不育癥，就診時(shí)患者已經(jīng)懷孕1月左右，因?yàn)樵陆?jīng)不規(guī)律，就診時(shí)醫(yī)生也沒有檢查出來，一直按婦科病治療了近2個(gè)月，后來孕婦被迫流產(chǎn)，胎兒沒有保住。“治療的目的就是為了懷孕，可懷孕了醫(yī)生卻沒有檢查出來”，王姓患者非常氣憤，認(rèn)為這一定屬于醫(yī)療事故，就以醫(yī)療事故糾紛為由向法院提起訴訟。法院受理后按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定委托市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，初次鑒定結(jié)論為屬于四級(jí)醫(yī)療事故。但院方不服提出重新鑒定，經(jīng)委托省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行重新鑒定，結(jié)論認(rèn)為“醫(yī)生的診斷雖有不當(dāng)，但不構(gòu)成醫(yī)療事故”。結(jié)果，受理的法院依據(jù)醫(yī)學(xué)會(huì)的重新鑒定結(jié)論駁回了患者的訴訟請(qǐng)求。
案件敗訴后王姓患者非常氣憤，后來找于啟光咨詢此事。于啟光冷靜地問她，“你為什么不按醫(yī)療過錯(cuò)主張權(quán)利呢？”于耐心講解了相關(guān)的法律規(guī)定，并且告訴她，從兩次鑒定結(jié)論中發(fā)現(xiàn)，院方在治療過程雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故，首診時(shí)雖未發(fā)現(xiàn)懷孕，但在長達(dá)近2個(gè)月的治療時(shí)間憑患者沒有來例假這一事實(shí)應(yīng)當(dāng)能夠意識(shí)到患者可能懷孕，對(duì)此醫(yī)生的診斷行為顯然存在著過錯(cuò)。隨后于接受患者委托，以損害賠償為由代理其重新向法院提起訴訟，并申請(qǐng)法院委托相關(guān)的司法鑒定部門對(duì)醫(yī)院的治療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)程度大小做司法鑒定。
司法鑒定結(jié)論為院方在治療中存在過錯(cuò)，最終法院判決院方賠償了患者的全部經(jīng)濟(jì)損失。
于啟光認(rèn)為，對(duì)于有損害結(jié)果但不構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，完全可以根據(jù)《民法通則》及《最高人民法院關(guān)于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅返囊?guī)定主張損害賠償。不構(gòu)成醫(yī)療事故并不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定不承擔(dān)責(zé)任，此時(shí)的案件性質(zhì)就發(fā)生了變化，應(yīng)該按照一般民事糾紛進(jìn)行處理，在此種情況下法院一般是允許患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否存在過錯(cuò)等進(jìn)行普通司法鑒定，以確定責(zé)任。“當(dāng)然，允許患者進(jìn)行普通司法鑒定并不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任，還要看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否符合民事侵權(quán)的四個(gè)構(gòu)成要件，只有符合構(gòu)成要件的，才能依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定承擔(dān)民事賠償責(zé)任。”
于啟光建議，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果調(diào)解不成訴至法律時(shí)，不要考慮醫(yī)療事故問題，更不要做醫(yī)療事故鑒定，應(yīng)該直接按照《民法通則》及最高人民法院《關(guān)于人身損害賠償案件適用法律若干問題的規(guī)定》的規(guī)定主張損害賠償，申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，這樣患者可以少走彎路，并最大限度維護(hù)患者的合法權(quán)益。
醫(yī)療糾紛發(fā)生后的取證問題
醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者處于明顯的弱勢(shì)地位，雖然現(xiàn)行的法律加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，但取證問題依然是現(xiàn)實(shí)中的難點(diǎn)�；颊咴卺t(yī)療糾紛發(fā)生后如何取證以加強(qiáng)自我保護(hù)？
于啟光認(rèn)為，根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)從四方面著手。
第一，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，首先要保存好手中現(xiàn)有的能證明存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證據(jù)，比如患者手中的門診病歷、藥費(fèi)單據(jù)、各種檢查診斷證明等材料。
第二，如果醫(yī)療糾紛是因?yàn)?span lang="EN-US">“疑似輸液、輸血、注射、藥物”等引起不良后果導(dǎo)致的，則患者應(yīng)當(dāng)立即要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共同對(duì)治療使用的剩余藥物、液體及治療使用的針管、注射器具材料等“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”進(jìn)行封存。如果封存的“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，則必須由患者或醫(yī)院代表共同對(duì)封存實(shí)物進(jìn)行簽字蓋章；如果需要檢驗(yàn)的，也應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。
在封存過程中發(fā)生爭議時(shí)，患者應(yīng)該及時(shí)向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政主管部門反映，以便在衛(wèi)生行政主管部門的干涉和見證下進(jìn)行封存和保管工作。
第三，如果患者是住院治療的，則應(yīng)當(dāng)注意對(duì)病歷復(fù)印和封存。
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療慣例，門診病歷及相關(guān)的檢查影像資料由患者本人攜帶和保存，該部分資料一般不存在復(fù)印和封存的問題。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)患者住院病歷的復(fù)印和封存問題。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、涂改、隱匿病歷資料，患方應(yīng)立即要求對(duì)病歷材料予以復(fù)制，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋病歷復(fù)印專用章后交給患者家屬，在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下將全部原始病歷材料裝在檔案袋中予以封存，在封口處簽名蓋章并寫明封存日期。
因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)一般是在患者出院后，且將病歷交到檔案室保管后，才同意患者復(fù)印病歷。這里面存在一個(gè)時(shí)間差問題，因此，患者可以根據(jù)自己對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程的懷疑，在與主治醫(yī)生或院方工作人員對(duì)話時(shí)，有目的和針對(duì)性地詢問并將通話過程進(jìn)行錄音取證。必要時(shí)，可以用相機(jī)或手機(jī)將醫(yī)生書寫的尚未歸檔的病歷拍下來保存，以防止病歷在歸檔前被篡改。
最后一點(diǎn)，如果醫(yī)療糾紛發(fā)生后造成患者死亡，除了注意上述幾點(diǎn)外，還應(yīng)該注意保留尸體，不要倉促將尸體火化，以便將來為查明死因，尸檢使用。
于啟光說，近年來，在他接觸的案件中，存在著大量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、篡改病歷的情況。曾經(jīng)有一起案件，起因是患者在醫(yī)院治療腰椎間盤突出疾病，患者開始與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系處理得非常融洽，因?yàn)榧依锖芨F交不上醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院還為患者減免了部分醫(yī)療費(fèi)，同時(shí)，醫(yī)院還號(hào)召全體職工為其捐款，因此，患者不論是對(duì)醫(yī)生還是院方一直充滿感激之情。誰知，出院5年后，因舊病復(fù)發(fā)患者偶然到另一家醫(yī)院治療時(shí)，這才發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)醫(yī)生不慎將斷裂后的手術(shù)鉗前端留在腰部的脊椎中。于啟光當(dāng)時(shí)很驚訝，這么大的事情醫(yī)院竟然不告知患者，的確不可思議。他建議通過訴訟處理——考慮到醫(yī)院可能會(huì)篡改病歷，在提起訴訟的同時(shí)申請(qǐng)了證據(jù)保全，要求法院保全病歷。而當(dāng)法院工作人員到醫(yī)院調(diào)取病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)科就以保管病歷的人員出發(fā)在外無法提供等種種借口拖延，并承諾第二天主動(dòng)將病歷送到法院。
“果然當(dāng)我第二天從法院復(fù)印病歷后發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)頁碼修改，且有告知手術(shù)中鉸合鉗斷裂無法取出的記載等13處采取刮擦式修改，可以說只要有可能讓醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的地方都做了處理。”
訴訟中，于啟光提出了院方篡改病歷，侵害患者對(duì)醫(yī)院診斷、治療過程和自身病況的知情權(quán)，造成無法確定該病歷的真假，而且《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條明確規(guī)定“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料”，院方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患者的全部損失的意見。但院方辯稱“對(duì)病歷進(jìn)行修改是醫(yī)生的一項(xiàng)常規(guī)活動(dòng)，也是診療活動(dòng)中不可避免的，衛(wèi)生部關(guān)于病歷規(guī)范的相關(guān)文件也對(duì)此進(jìn)行了規(guī)定”，“在正常的診療活動(dòng)中，醫(yī)生根本不可能將病歷進(jìn)行完整記錄，往往要在事后進(jìn)行補(bǔ)記，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的一些錯(cuò)誤進(jìn)行修改”。
于啟光說，院方的這一觀點(diǎn)在推卸責(zé)任時(shí)具有普遍性和迷惑性。但實(shí)際上，根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，“醫(yī)生在診療活動(dòng)結(jié)束后，可以在48小時(shí)內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善，如果發(fā)現(xiàn)文字上的錯(cuò)誤等，不得進(jìn)行涂改，可以用兩條斜杠劃去，在旁邊進(jìn)行補(bǔ)充、更正，同時(shí)必須注明修改者和日期。”
這就可以看出正常修改和篡改的區(qū)別——即是否能對(duì)修改以前的內(nèi)容清晰可辨，能否還原診療時(shí)的真相。于啟光說，后來，該案幾經(jīng)周折，最終法院判決醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任。
現(xiàn)實(shí)中，對(duì)于私自篡改病歷的責(zé)任問題，《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。在《關(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見（試行）》中也規(guī)定：一旦確定醫(yī)院涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷資料的，就可以直接認(rèn)定醫(yī)院存在過錯(cuò)。
2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條也明確規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。”其中一條即為“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”。
