一次換腎手術(shù)后，云南省昆明市某公司職員王某向其投保的保險(xiǎn)公司要求理賠遭到拒絕，對(duì)方的理由是王某“腎功能不全已達(dá)15年，屬于帶病投保”。依據(jù)今年10月1日實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》中的不可抗辯條款，即“保險(xiǎn)合同成立滿兩年后，保險(xiǎn)公司不得再以該投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)解除合同”，王某將保險(xiǎn)公司訴至法院。10月13日，昆明市盤龍區(qū)人民法院開庭審理了此案。
換腎術(shù)后保險(xiǎn)理賠遭拒
原告代理人、云南震序律師事務(wù)所律師張宏雷告訴記者，2002年9月20日和10月19日，王某先后購(gòu)買了中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司云南省分公司和中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司昆明分公司的兩份康寧終身保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人均為王某自己。按照雙方達(dá)成的保險(xiǎn)合同，每份保險(xiǎn)王某每年繳納1020元保險(xiǎn)費(fèi)，基本保額1萬(wàn)元。保險(xiǎn)合同條款約定，被保險(xiǎn)人如確診重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司按兩倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。自2002年起至2006年，王某5年內(nèi)共計(jì)繳納保費(fèi) 1.02萬(wàn)元。
2006年10月，王某體檢時(shí)被醫(yī)院確診患有慢性腎功能衰竭癥。2007年8月30日，王某成功接受了換腎手術(shù)。2007年4月，王某向兩家保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。2007年8月9日，兩家公司出具《理賠處理意見通知書》，均做出“拒賠處理”，理由是“被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全15年，腎性高血壓。2002年9月、10月兩次投�？祵幗K身保險(xiǎn)時(shí)，未如實(shí)告知”。
今年8月，王某將兩家保險(xiǎn)公司訴至法院，請(qǐng)求法院判令確認(rèn)其所購(gòu)買的兩份康寧終身保險(xiǎn)合同有效，由兩被告支付其保險(xiǎn)金4萬(wàn)元，同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的滯納金、利息及自己維權(quán)支出的各項(xiàng)費(fèi)用1萬(wàn)元。
由于此案發(fā)生在新舊《保險(xiǎn)法》交替之際，法庭上，雙方圍繞保險(xiǎn)合同是否已經(jīng)解除、此案是否適用新《保險(xiǎn)法》展開了激辯。
保險(xiǎn)合同是否已經(jīng)解除
據(jù)了解，根據(jù)舊《保險(xiǎn)法》中的規(guī)定，對(duì)于投保人“隱瞞病情，帶病投保”的情況保險(xiǎn)公司可以拒絕理賠。庭審中，兩被告的代理律師均表示，“原告帶病投保，故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)”，因此，兩被告已于2007年8月向原告送達(dá)了《理賠處理意見通知書》和《理賠計(jì)算書》，告知原告因其簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)未如實(shí)履行告知義務(wù)而依法拒付保險(xiǎn)金、解除保險(xiǎn)合同，并不退還保費(fèi)。
原告代理人張宏雷律師表示，被告兩家保險(xiǎn)公司出具了《理賠處理意見通知書》，并在合同上簽注了“合同效力終止”印章，這只是兩家保險(xiǎn)公司單方作出的決定，并未得到原告張先生的認(rèn)可。“合同終止”和“合同解除”是不同的法律概念，兩被告始終未解除過(guò)和原告之間的康寧終身保險(xiǎn)合同。
是否適用新《保險(xiǎn)法》
張宏雷表示，新《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。合同解除權(quán)自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)30日不行使而消滅;自合同成立之日起超過(guò)2年的，保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，即不可抗辯條款。同時(shí)，《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(一)》(以下簡(jiǎn)稱《解釋(一)》)第四條規(guī)定，“保險(xiǎn)合同成立于《保險(xiǎn)法》施行前，《保險(xiǎn)法》施行后，保險(xiǎn)人以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)或者申報(bào)被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)為由，主張解除合同的，適用《保險(xiǎn)法》的規(guī)定”。原告與被告的保險(xiǎn)合同并未正式解除，因此，本案適用新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)該全額理賠。
兩被告的代理人表示，雖然《解釋(一)》中有此規(guī)定，但是，最高人民法院也對(duì)《保險(xiǎn)法》的溯及既往效力作出了限制，《解釋(一)》第五條第二款規(guī)定，“《保險(xiǎn)法》施行前成立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人知道解除事由，《保險(xiǎn)法》施行后，自2009年10月1日起計(jì)算”。因此，“我們?cè)?0月30日之前，都有權(quán)解除此保險(xiǎn)合同”。
由于雙方爭(zhēng)議較大，法庭沒有當(dāng)庭宣判。
專家分析：對(duì)比新舊《保險(xiǎn)法》新法有利于化解理賠難題
投保容易理賠難，一直是社會(huì)普遍反映的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新《保險(xiǎn)法》實(shí)施，有利于化解投保人理賠難的問(wèn)題，有利于保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。
“如果沒有不可抗辯條款，保險(xiǎn)公司可以在明知投保人存在因故意或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下，指使或默許保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員惡意同投保人訂立保險(xiǎn)合同。在投保人未出險(xiǎn)的情況下，按時(shí)收取保險(xiǎn)費(fèi);當(dāng)投保人出險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司則可以拿出投保人未如實(shí)告知的證據(jù)，來(lái)解除保險(xiǎn)合同并作出拒賠決定。”北京中高盛律師事務(wù)所律師李濱接受記者采訪時(shí)說(shuō)，“新 《保險(xiǎn)法》引入不可抗辯條款，能有效約束保險(xiǎn)公司的行為。”
一位法律界人士指出，以往的審判實(shí)務(wù)中，合同訂立時(shí)投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，往往成為保險(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)人主張解除合同或者拒賠的理由。按照舊《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，投保人因?yàn)橐话氵^(guò)失未告知就可以滿足解除合同和拒賠的條件;而新《保險(xiǎn)法》將解除合同的條件限定為故意或重大過(guò)失，體現(xiàn)了對(duì)保險(xiǎn)人的解除權(quán)予以限制的精神。特別是其第十六條，改變了舊《保險(xiǎn)法》對(duì)投保人在如實(shí)告知上過(guò)于苛求的規(guī)定。
中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院邢海寶副教授認(rèn)為，不僅不可抗辯條款，新《保險(xiǎn)法》在不少環(huán)節(jié)上，都凸顯了對(duì)投保人權(quán)益的保護(hù)，合理配置了保險(xiǎn)當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)責(zé)任，尤其是限制了保險(xiǎn)人的權(quán)利，減輕了被保險(xiǎn)方的義務(wù)和責(zé)任。“新《保險(xiǎn)法》有助于遏制理賠難現(xiàn)象，確保被保險(xiǎn)方能夠及時(shí)獲取應(yīng)得的賠償，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的宗旨和功能，避免和化解因賠與不賠、賠多賠少、賠快賠慢而引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛。”邢海寶說(shuō)。
