一名5歲小女孩，因扁桃體炎在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸液，10分鐘后出現(xiàn)不良反應(yīng)，1天后出現(xiàn)昏迷，9天后死亡。昨日，女孩父親找到記者說，他懷疑女兒的死與注射“穿琥寧”有關(guān)，因?yàn)樵撍幗?jīng)檢驗(yàn)認(rèn)為“質(zhì)量不合格”。
事件：扁桃體炎奪走女娃命
死者名叫琪琪，今年5歲。
琪琪的父親介紹，9月6日，女兒因?yàn)檠释淳徒浇棺魇薪夥艆^(qū)七百間街道太行西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療。
接診醫(yī)師診斷為“上呼吸道感染、扁桃體炎”，琪琪用藥3天后，炎癥還沒有得到控制，9日上午又到該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療。這次，醫(yī)師給琪琪輸了包括穿琥寧在內(nèi)的液體。“輸完液體回到家中10分鐘左右，女兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)，我就趕快給她服熱糖水，然后趕快返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療。”琪琪的父親說，當(dāng)時(shí)女兒寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫41℃。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與患兒家長一起把患兒送到焦作市中醫(yī)院。到中醫(yī)院時(shí)，患兒神志清醒，測體溫為39.3℃。
由于琪琪父親當(dāng)天下午不同意在焦作市中醫(yī)院做“腰穿”手術(shù)，就又轉(zhuǎn)院至焦作市人民醫(yī)院小兒科。
9月10日，焦作市人民醫(yī)院為琪琪做腰穿手術(shù)后診斷為病毒性腦炎、多發(fā)臟器衰竭。之后，又立即轉(zhuǎn)院至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，但是病情沒有好轉(zhuǎn)。
“到鄭州后，女兒就再也沒有醒過來。”琪琪父親說，在鄭大一附院治療3天后，眼看再也沒有希望了，就又抱著孩子回焦作了。9月18日，琪琪死亡。
調(diào)查：輸液用“穿琥寧”是劣藥？
據(jù)了解，琪琪出現(xiàn)異常情況后，焦作市藥監(jiān)局于9月10日將藥品查封檢驗(yàn)。
9月29日，河南省食品藥品檢驗(yàn)所出具檢驗(yàn)報(bào)告（編號為200903692）：注射用穿琥寧“熱源”檢查，不符合規(guī)定，換句話說就是藥品質(zhì)量不合格。“根據(jù)《藥品管理法》第四十九條‘禁止生產(chǎn)、銷售劣藥’第六款的規(guī)定和河南省食品藥品檢驗(yàn)結(jié)論，可以肯定地說，在小女孩身上使用的‘穿琥寧’屬于劣藥，是劣藥就不能銷售。”一位不愿露姓名的醫(yī)生說。
據(jù)介紹，熱源反應(yīng)是指輸液過程中由于致熱源進(jìn)入人體后作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起的發(fā)熱反應(yīng)，主要致熱源是細(xì)菌代謝物（內(nèi)毒素）。液體中出現(xiàn)致熱源的原因主要是藥物原料本身含有熱源，或在配制過程中污染，儲(chǔ)存期間產(chǎn)生熱源或發(fā)霉變質(zhì)，而輸液前液體配制及輸液時(shí)的操作不規(guī)范，引起液體污染也會(huì)引起熱源反應(yīng)。熱源反應(yīng)的主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心嘔吐、頭痛、血壓下降、休克甚至死亡。
9月18日，焦作市衛(wèi)生局醫(yī)療事故行政處理辦公室委托焦作正孚法醫(yī)臨床司法鑒定所，對琪琪進(jìn)行“死亡原因醫(yī)學(xué)鑒定”。10月25日，該所出具了司法鑒定意見書，鑒定意見為：系顱內(nèi)感染并多器官出血、功能衰竭而死亡。
通報(bào)：“穿琥寧”存在安全風(fēng)險(xiǎn)
琪琪父親發(fā)現(xiàn)，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心今年9月初曾經(jīng)發(fā)布過《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》：提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)警惕穿琥寧和炎琥寧注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)，特別要關(guān)注兒童用藥的風(fēng)險(xiǎn)，保證用藥安全。
“兩個(gè)注射劑在臨床均主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但是存在安全性問題，嚴(yán)重不良反應(yīng)問題均主要以全身性損害為主，主要表現(xiàn)為過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。”通報(bào)中分析說，特別值得注意的是，兒童用藥存在較大的安全隱患。
在此之前，2005年11月國家食品藥品監(jiān)管局曾發(fā)出通知，要求修改穿琥寧注射劑說明書，增加“目前尚無足夠兒童用藥的臨床資料”，刪除用法用量項(xiàng)“小兒酌減或遵醫(yī)囑”等內(nèi)容。
通知中還建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并全面權(quán)衡患者（尤其是兒童患者）的治療利弊，謹(jǐn)慎用藥。
追問：流向哪些醫(yī)院不得而知
昨天下午，記者趕到解放區(qū)七百間街道太行西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時(shí)，鄰居介紹說該衛(wèi)生服務(wù)站已停業(yè)多日了。
涉嫌劣藥的“穿琥寧”由四川成都通德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，由焦作市云臺山藥業(yè)有限公司經(jīng)銷。是該藥在配制過程中出現(xiàn)問題，還是在流通環(huán)節(jié)出了問題？這種藥，與悲劇的發(fā)生是否有聯(lián)系呢？
昨天下午，記者嘗試多種方法，但是無法聯(lián)系上成都通德藥業(yè)有限公司。記者隨后又撥打焦作市云臺山藥業(yè)有限公司負(fù)責(zé)人楊先生的手機(jī)，一名男子聽到記者要采訪時(shí)，稱“楊總出差了”，隨后掛斷電話。
涉嫌劣藥的穿琥寧在焦作市場是什么情況，涉及多少個(gè)批次？數(shù)量是多少？已經(jīng)流向哪些醫(yī)院？是否還會(huì)影響其他患者？焦作市藥監(jiān)部門是否已經(jīng)采取緊急措施對該藥進(jìn)行調(diào)查，這個(gè)問題顯然更為讓人擔(dān)心。
2日，記者向焦作市藥監(jiān)局電話聯(lián)系采訪，當(dāng)天沒有得到回復(fù)。
昨天下午，記者帶著種種疑惑趕到焦作市藥監(jiān)局進(jìn)行采訪，一名負(fù)責(zé)人表示“暫時(shí)沒法答復(fù)”。
