近日，上海華東醫(yī)院26位醫(yī)生、專家來到江橋鎮(zhèn)為村民義診，受到熱烈歡迎，被十里八鄉(xiāng)的村民層層包圍。當日，華東醫(yī)院和江橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽下約定，專家們將經常下鄉(xiāng)為民服務，當地村民不去市區(qū)大醫(yī)院也能享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務。
在家門口就能醫(yī)好病，這是老百姓的心愿。但是在大多數農村和社區(qū)醫(yī)院，卻普遍存在看不上病、看不好病的狀況，百姓只能往大城市的大醫(yī)院跑。而大醫(yī)院提供的醫(yī)療服務繁雜而昂貴，往往超過患者的基本需求，造成“看病難、看病貴”現象長期持續(xù)。
“十二五”規(guī)劃綱要提出，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。什么是基本醫(yī)療服務？如何優(yōu)先滿足基本醫(yī)療需求，讓百姓在家門口就能醫(yī)好��？記者進行了采訪。
①全國患者都往北京大醫(yī)院跑——
醫(yī)療服務“倒三角”，越是基層越專科，越是上級醫(yī)院越綜合。基層醫(yī)療機構留不住病人，實踐經驗就少，醫(yī)術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，形成惡性循環(huán)
3月底，59歲的山西大同人李秀明在兒子的陪伴下，又到北京看病了。他們先到醫(yī)院旁邊的旅館訂了一間房，120元/天。條件不是太好，但是有房間住李秀明覺得很滿足，她知道跑大醫(yī)院看病的人太多了，旅館房間很緊俏。
這回看的是白內障。因為有14年的糖尿病史，北京大醫(yī)院的醫(yī)生建議，先控制好血糖水平再進行手術。李秀明只好回到旅館，開始監(jiān)測血糖，可總也控制不好。到了第十二天，終于降低到4.8，符合手術條件了。
4月6日，李秀明進行了門診手術，花了5900多元，加上旅館、吃飯的費用，共花了將近兩萬元。“當然有點貴，但是這里的技術好嘛。”李秀明家住縣城，據她介紹，他們當地人都愿意到北京看病，原因是不放心縣里醫(yī)院的水平，對市醫(yī)院、省醫(yī)院也不太放心，“最相信北京，再說路程也不遠。”大同到北京有350多公里，按照現行的醫(yī)保制度，異地看病只能報銷很小一部分。李秀明說，那也只能認了，還是到北京治療放心點。
李秀明的一位病友來自吉林延邊，也是在孩子陪同下到北京做白內障手術。這位病友說，自己在延邊的一家醫(yī)院被誤診了，花兩萬元做了手術，眼睛卻一直沒好，到北京檢查后被確診為白內障。一聽這話，李秀明更堅定了自己的想法：基層醫(yī)療機構真不能讓人放心。
來自河北香河的史阿姨也持這種看法。她說，即便只是感冒也要去北京看，盡管花錢不少——感冒也得兩三百元，但史阿姨覺得值。她說：“北京醫(yī)院的水平比當地不是好一些，而是好好些！讓人心里踏實。”
從全國來看，我國的優(yōu)質醫(yī)療資源分配不均，80%以上的醫(yī)療資源集中在大城市，其中優(yōu)質醫(yī)療資源又都集中在大城市的大醫(yī)院里。衛(wèi)生資源配置總量不適應城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，城鄉(xiāng)之間的基本醫(yī)療服務差距巨大。
中國人民大學教授鄭功成提供了一組數字：從設施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛(wèi)生室，全社會每千人口醫(yī)療機構床位數為3.31張，而每千農業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數僅為1.06張；從醫(yī)師數量上看，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均擁有3.2個執(zhí)業(yè)醫(yī)師，而在村衛(wèi)生室僅為0.12；在城鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，有超過95%是非營利性的，但在農村衛(wèi)生室中，只有67%是非營利性的。
基層醫(yī)療機構留不住病人，醫(yī)護人員實踐經驗就少，醫(yī)術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此形成惡性循環(huán)。
“目前，我國不同層次醫(yī)療機構之間缺乏連續(xù)性和協(xié)調性，還沒有形成首診、分級醫(yī)療、雙向轉診的制度安排，醫(yī)療服務模式表現出‘倒三角’，越到基層越�？�，越到上級醫(yī)院越綜合。你可以看到，每天在大醫(yī)院看病的人比超市還多。”中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤說。
②大小檢查做個遍，藥品開了一大堆——
信息不對稱、落后的支付方式、醫(yī)生自我保護等是造成過度醫(yī)療服務的根源，也背離了基本醫(yī)療服務的宗旨，亟待改革
3月底，在北京通州務工的孫艷華小便時發(fā)現尿里有一點血絲。因為是河北承德人，她在北京看病沒法報銷，得自己掏錢。23歲的孫艷華覺得自己還年輕，加上沒有別的癥狀，決定等到放假再去看病。
4月2日，孫艷華來到附近一家二級醫(yī)院看病，醫(yī)生開了尿常規(guī)、婦科、肛門等三項檢查，查了半天，最后給她開了一些婦科藥讓她回家了�；氐郊�，孫艷華后悔拿了這么多藥：“我看的是泌尿系統(tǒng)的問題，醫(yī)生卻給我開婦科藥，這能管用么？！”
孫艷華不放心，第二天她又去了一家三甲醫(yī)院，大夫讓她做了一個泌尿系統(tǒng)的尿液檢查項目。
4月7日上午，孫艷華趕到醫(yī)院，取了檢查結果，上面寫著“形態(tài)正常”。拿給腎內科大夫看，大夫要她換成泌尿科的號。在泌尿科，大夫還沒聽她說兩句話，看了一眼檢查結果，就給她開了一張120元的彩超單子。
交完費后，做檢查的大夫告訴她，得等到下午2點半才能輪到她。這時的孫艷華有點泄氣了：“為什么大夫不跟我說一說究竟什么原因導致的？難道我只能去最權威的協(xié)和醫(yī)院才能查到結果嗎？總是一上來就開一堆檢查單，也不問問我的感受。”對這一點，其實孫艷華早有心理準備，但還是有點接受不了。
從醫(yī)院大樓下來，已經11點多了。孫艷華想起為防止檢查空腹血，自己還沒吃早餐，趕緊跑到大樓后面買點吃的，準備下午的“戰(zhàn)斗”。
3天跑倆醫(yī)院，做了多項檢查、買了一堆藥，孫艷華發(fā)現，看病真費錢、費精力，成本真高��！據衛(wèi)生部統(tǒng)計數字顯示，2009年，綜合醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用達到159.5元，比2000年的統(tǒng)計數據幾乎翻了一番，其中，檢查治療費是2000年的近3倍。
對此，鄭州大學第二附屬醫(yī)院副院長楊利霞認為，目前醫(yī)療衛(wèi)生機構在利益的驅動下，比著擴張規(guī)模，設備是其中重要的一項競賽內容。例如，短短10年間，很多大醫(yī)院就淘汰了16排CT乃至64排CT，代之以全球最先進的320排CT。這些高精尖設備往往過度使用，其成本都加在患者身上。
北京市朝陽區(qū)50多歲的蔡桂芹因為有醫(yī)保，似乎不怕“過度”服務。前不久，蔡桂芹感覺腰部疼痛，去一家三甲醫(yī)院看病，醫(yī)生二話沒說，先讓她拍了片子，片子出來后，一口氣開了4種藥，共600多元，并告訴她只是半個月的量。盡管蔡桂芹自己只需花90多元，但“大處方”浪費的是公共醫(yī)療資源。
本是因為不放心基層醫(yī)療機構的水平，跑到大醫(yī)院看病，可是大醫(yī)院卻不區(qū)分患者的需求，不論大病小病，能涉及的檢查項目都得查一遍。患者不得不感慨：想少花錢真是太難了！
大醫(yī)院怎么就不能好好就病醫(yī)病、減少檢查呢？饒克勤解釋，這是因為老百姓和醫(yī)生之間信息不對稱，決策者不是患者而是醫(yī)生。醫(yī)生開出的檢查和藥品患者只能被動地接受。他說：“醫(yī)生的收入若與做多少檢查、開多少藥品掛鉤，不可能避免誘導需求，形成過度醫(yī)療。同時，按項目付費和藥品加成，是國際上較為落后的支付方式，亟須改革。”此外，在醫(yī)療糾紛中，舉證倒置的有罪推定原則，也使得一些醫(yī)生不得不給患者多開檢查來保護自己。凡此種種，使得患者的負擔越來越重。
從衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計報告上記者發(fā)現，雖然在近幾年的衛(wèi)生總費用中，老百姓個人衛(wèi)生支出的占比在逐年下降，但是絕對數仍在上升，如2007年為5098.7億元，2009年為6570.8億元。
�、劢o“小病”、“大病”設個坎兒——
加強基層醫(yī)療機構能力建設，培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，把“小病”解決在基層，才能有效緩解優(yōu)質醫(yī)療資源的過度集中，減少過度醫(yī)療服務給百姓和社會造成的經濟負擔
誰不想在家門口就看好��？誰想跑老遠去看病，還得折騰半天？
一個國家的醫(yī)療服務體系，首要的是體現均等性，滿足人們最普遍最基本的需求。這種基本需求應在家門口就能得到，也就是說基層醫(yī)療機構就能提供相應的基本醫(yī)療服務。如果確需到治療疑難重癥的大醫(yī)院就診，可經由規(guī)范的轉診途徑到大醫(yī)院按需看病。然而，現實卻是多數人都往大醫(yī)院跑，中間缺了一個區(qū)分“大病”、“小病”的坎兒。少了這個坎兒，醫(yī)療服務結構的上層顯得過于臃腫，甚至不堪承受。
李秀明和孫艷華的無奈一定程度上反映了我國醫(yī)療服務體系的缺陷，它沒能很好地滿足人們最普遍的基本的看病需求。
為何會變成這樣？饒克勤從基本醫(yī)療服務的特點分析。他說，基本醫(yī)療服務強調的是可及性，是指適宜人才(如全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生)使用適宜技術、基本藥物開展的臨床診斷和治療服務。這里的“基本”是一個經濟學、動態(tài)的過程，內涵隨著疾病結構、經濟發(fā)展的水平而改變。
他說，上世紀70年代的農村，赤腳醫(yī)生只有“老三件”(聽診器、血壓計、溫度計)和一個藥箱，衛(wèi)生室常用藥物不足30種，但應對常見的感冒、拉肚子等傳染性、感染性疾病已經足夠�，F在，我國城市社區(qū)、農村常見病和多發(fā)病已經轉變成高血壓、糖尿病、心腦血管病、抑郁癥等慢性疾病，這些疾病大多需要終身治療。但現實是，基層醫(yī)療機構人才、技術手段不能適應這種疾病的快速變化，滿足不了群眾的需求，只能往大醫(yī)院跑。
對此，青海省烏蘭縣蒙醫(yī)院副院長菊紅花頗為認同。她說：“目前我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院已經滿足不了大部分居民常見病、多發(fā)病的基本需求，設備、藥物都跟不上，很多人都跑到西寧市去看病。”
優(yōu)先滿足人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，必須給“小病”、“大病”設個坎兒，區(qū)分病種病因，分門別類對癥下藥。這個坎兒的設計要靠制度來完善，讓基層變得強大，使城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平趨于一致，體現公平。
基層醫(yī)療機構怎樣變強大？饒克勤認為，加強基層醫(yī)療機構的能力建設，特別是縣級醫(yī)院的能力建設尤為重要。同時，建立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的轉診制度、相互協(xié)作關系。開展遠程醫(yī)療，基層把詢問、檢查的結果直接傳到上級醫(yī)院，上級醫(yī)院幫助診斷和提出治療方案，讓大病不出省、小病不出縣，把患者留在基層。
“目前大醫(yī)院看小病的現象十分普遍，這實際上是資源浪費�；颊咝〔〈罂矗ㄙM了更多的錢，導致看病貴和更多不滿意。”饒克勤說。
饒克勤指出，加大基層醫(yī)療機構建設力度的關鍵是培養(yǎng)合格的基層醫(yī)生，基層醫(yī)生要有能力分辨“大病”、“小病”，并把“小病”解決在基層，把“大病”分流到大醫(yī)院。要像培養(yǎng)大醫(yī)院住院醫(yī)師一樣，培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，合格后創(chuàng)造條件讓他們愿意服務基層的社區(qū)醫(yī)療機構、鄉(xiāng)村診所。同時，上級醫(yī)院要主動與基層的醫(yī)院保持良好的協(xié)作，起到“守門人”的作用，這樣才能實現“保基本、強基層、建機制”的醫(yī)改目標。
“十二五”規(guī)劃綱要中，關于加強城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設、積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革的內容，強調城鄉(xiāng)一體化、均等化的基本醫(yī)療服務體系建設，正是為了最大限度地滿足城鄉(xiāng)群眾基本醫(yī)療需求，緩解優(yōu)質醫(yī)療資源的過度集中，減少過度醫(yī)療服務給百姓和社會造成的經濟負擔。