一位國務院參事的醫(yī)改報告
自今年2月11日，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人保部制定的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》下發(fā)起，作為新醫(yī)改“重頭戲”的公立醫(yī)院改革“路線圖”終于呈現(xiàn)在了公眾面前。
在“把維護人民健康權益放在第一位”的指導思想下，如何讓患者、醫(yī)護人員和公共財政在改革中實現(xiàn)“共贏”，成為決定公立醫(yī)院改革成敗的最基本也是最根本的問題。在今年的全國“兩會”上，各地代表委員就這一問題進行了廣泛討論，其中，有關“廣東高州模式”的討論，引起了國務院參事任玉嶺的注意。今年4月23日—28日，他專門奔赴廣東省高州人民醫(yī)院進行實地考察，結果令他大為驚訝。
這個地處山區(qū)的縣級二甲醫(yī)院，是否真的具有公立醫(yī)院改革樣本的價值？任玉玲參事的調查報告或許能為我們提供有益的啟示。
“高州模式”調查
國務院參事|任玉嶺
高州人民醫(yī)院（下稱“高州醫(yī)院”）位于廣東省粵西山區(qū)，占地10萬平方米，建筑總面積23萬平方米；在職員工1300多人，中級、高級職稱資格醫(yī)務人員382人，資產(chǎn)總值8.5億元。這家醫(yī)院在不要國家一分錢的情況下，醫(yī)療事業(yè)開展得紅紅火火。由于服務一流、價格低廉，不僅得到了當?shù)匕傩盏母叨群迷u，而且還迎來了全國各地乃至東南亞、美國和非洲的病人，被人們稱為“平價醫(yī)院”、“百姓醫(yī)院”。
這一切是如何做到的？
怎么讓患者少花錢？
為防止醫(yī)生在診療中濫用藥、濫檢查、濫收費，高州醫(yī)院成立以退休返聘的專家為主的醫(yī)療質量控制專家組，獨立于各科室的利益之外，嚴肅查處“三濫” 行為。
嚴禁濫用藥：高州醫(yī)院對醫(yī)生用藥進行嚴格控制：能用便宜的絕不用貴的，能用國產(chǎn)的絕不用進口的，能用單種藥絕不用多種藥。為保證“三用三不用”落實好，醫(yī)院還制定了《病程記錄的七個書寫模式》和《抗菌藥物分級應用指南》，并要求醫(yī)生用藥時寫明理由；醫(yī)院考核不與科室創(chuàng)收掛鉤；同時規(guī)定平均處方金額不能高于80元。
嚴禁濫作檢查：醫(yī)院規(guī)定，需要進行醫(yī)療檢查的患者醫(yī)療指標陽性率要達到70%～80%，低于這一標準，開具檢查的醫(yī)生要受處罰。
嚴禁濫收費：在很多大醫(yī)院，幾乎把70%的醫(yī)生都放進了“專家”欄，收“專家掛號費”由十幾元到幾百元不等。在高州醫(yī)院，無論是院長、主任醫(yī)師還是普通醫(yī)生，掛號費都是3元錢。在診治過程中，由于受“進口比國產(chǎn)好，貴的比便宜好”觀念的影響，有些患者和家屬會主動要求用進口藥品、器械。而在不影響療效的前提下，醫(yī)生會說服患者用國產(chǎn)的、便宜的；說服不了的，則需要醫(yī)生寫申請,患者在申請上簽名，報設備科或藥品采購科，最終由院長審批。
如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有“三濫行為”怎么處理？罰款、記過、記入檔案、全院點名批評,并影響以后的提干、晉升、進修等。
最終效果：該醫(yī)院2004年－2009年人均門診處方費僅為75.75元，平均每位患者的住院費僅為4964元，藥物收入在醫(yī)院總收入中僅占35%（遠低于很多同等級醫(yī)院50％的比例）。
如何根絕“紅包”？
為正醫(yī)德醫(yī)風，保證每一位患者都能得到公平、滿意的醫(yī)療服務，高州醫(yī)院對醫(yī)護人員設置三道“高壓線”：不收受患者的紅包禮物、不赴約患者的宴請娛樂、不分患者的貧富貴賤。
院方將“三不準”公布于媒體，并將條例做成銅牌立于每個病區(qū)的通道。由于在很多地方“紅包”已然成風，對于難以當場拒絕的紅包，醫(yī)護人員為令患者放心，往往“退肉留皮”：只留下紅包皮，把現(xiàn)金都交作患者的住院按金，并把按金單還給患者。
為保障規(guī)定得到嚴格執(zhí)行，院方專家組每天隨機到各科室抽查；每周院長帶隊進行全院性大查房；每月召開一次全院性醫(yī)療質量點評督查會。
除了明查，醫(yī)院還通過暗訪和患者反映來預防。暗訪是由醫(yī)院成立醫(yī)德醫(yī)風領導小組，隨機和抽查到的住院或者門診患者進行面對面調查，由患者當裁判�；颊哌�會在《高州市人民醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風問卷表》上，在“醫(yī)生護士是否向您索要或暗示收受紅包禮物”以及“檢查”、“收費”、“服務”等項目上對醫(yī)院服務進行評價。
暗訪制度每日都在被調查科室事先不知情的前提下進行，每天都有暗訪隊員下去，每個月對每個員工暗訪一次，每天暗訪組3個人再請幾個非本院人員，對醫(yī)院1300多醫(yī)務人員進行暗訪，督導組獨立于各臨床科室利益之外的，直接歸屬院長領導。
“觸線”違紀的醫(yī)務人員一經(jīng)被揭發(fā)查實，其月獎金停發(fā)，年度評優(yōu)、晉升予一票否決，甚至解聘。包括院長在內的所有醫(yī)護人員的手機號碼，也向社會公開，全方位接受群眾監(jiān)督。
這樣一來，拒收患者的紅包禮物，全心全意為患者服務，逐漸成為了員工的自覺行動。
醫(yī)院開支怎么才能降低？
長期以來,藥品采購環(huán)節(jié)不透明,巨額回扣等灰色收入讓藥品價格從廠家到醫(yī)院一般要翻數(shù)個“筋斗”，并最終成為“看病貴”頑疾的禍源之一。
為了防范醫(yī)藥、設備采購“幕后交易”造成醫(yī)療成本大幅提升倒逼醫(yī)療收費增加，高州醫(yī)院采取“陽光采購”措施，每次采購都會成立臨時采購小組，領導成員概不參加，采購專家臨時隨機抽調，入組后收掉手機，集中工作，不再與外界聯(lián)絡，完成任務后立即解散。
特別是在設備耗材購買方面，醫(yī)院堅持“最大最小”原則，即型號最新、質量最好、費用最小。100萬元以上的設備在網(wǎng)上公開招標；100萬元以下的設備或耗材，則由應用科室、設備科、院領導一起選三四家供貨方議價，貨比三家。
此外，由于藥品和設備耗材采購量大，高州醫(yī)院經(jīng)常跳過代理商等中間環(huán)節(jié)，直接和醫(yī)藥企業(yè)談判。先由藥企報價，擇優(yōu)確定采購對象，并在醫(yī)院大廳和網(wǎng)上公示7天。期間如有更優(yōu)選擇出現(xiàn)，則再選擇，再公示，如此反復。
醫(yī)院曾經(jīng)采購一種特制病床，開始與3、4家廠商談判，最終價格確定在2280元。公示期間，又有幾家企業(yè)找上門，相同材料，最低報價僅為1700多元。再次公示7天后，又有廠家找上門，最終醫(yī)院以1500多元買下了這套病床。
為了省錢，高州醫(yī)院幾乎“摳”到極致。救護車每個月的用油量，院長要親自過目；醫(yī)院成立了3個人的縫紉組，自己做手術服和患者服，每件可節(jié)省開支十幾元。
通過這些做法，醫(yī)院既保證了采購的廉潔性，又很好地“砍掉”了采購的虛高價格，節(jié)約了開支。2002年—2009年，高州醫(yī)院節(jié)省藥品采購費2.2億元、設備耗材采購費6000多萬元，大大減輕了病人負擔和院方的醫(yī)療成本。
此外，醫(yī)院的基礎建設也節(jié)約成本到了極致。醫(yī)院已經(jīng)投入使用的新大樓，建筑面積35000平方米，僅用資8000萬元。大樓前的噴泉水池，建筑圖紙就是院長直接用腳在地上圈出的一個圈，連設計費都省了；新大樓的地磚，報價56元/塊，經(jīng)院領導班子侃價，最后以每塊十幾元拿下。
醫(yī)院靠什么盈利？
在醫(yī)療費用大幅減低的同時，如何保障自身的盈利和發(fā)展？高州醫(yī)院的解決方案不是“向政府伸手”，而是“薄利多銷”。
以醫(yī)療設備器械為例，其屬于醫(yī)院的固定資產(chǎn)，當醫(yī)院的患者數(shù)量增大時，每一患者的平均醫(yī)療成本就會降低。高州醫(yī)院擁有先進設備500多套，以“薄利多銷”戰(zhàn)略，能使更多需要檢查的患者負擔得起，做得起檢查，從而使醫(yī)院可以盡快收回成本，實現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏。
例如2003年醫(yī)院引進了德國愛麗絲第六代準分子激光治療系統(tǒng)，治療近視眼每眼總費用才1000元（僅相當于同期絕大多數(shù)市場價格的十分之一左右）。因此吸引了大量患者就醫(yī)診治，開診第一年就治療2000多名患者，醫(yī)院短短兩年就收回投資成本，患者也得到了實惠。
高州醫(yī)院還實行了單病種限價收費。先天性心臟病房（室）缺損修補術每例由1.8萬元降到5000元，風濕心瓣膜置換每例由3.5萬元降到2.5萬元，冠狀動脈搭橋術每例由4.5萬元降到3.5萬元……收費標準通過互聯(lián)網(wǎng)、媒體、院內宣傳欄等途徑公示。
低價公示吸引了大批患者，現(xiàn)在到高州醫(yī)院求醫(yī)的已有28個省區(qū)市的患者，最遠有來自美國、印尼和非洲贊比亞的病人。從2001年-2009年，高州醫(yī)院年住院患者從2.31萬人次增加到6.06萬人次，增長162％；年手術量從0.75萬例增加到1.76萬例，增長135％；年門診量從45.14萬人次增加到78.67萬人次，增長74.3％；年總收入從1.2億元增加到4.8億元；資產(chǎn)總值從2.1億元增加到6.3億元，增長200％。
醫(yī)生高待遇從何來？
業(yè)務量增大了，監(jiān)督加強了，如何保障醫(yī)護人員的待遇以留住人才？
有的醫(yī)院一邊轟轟烈烈地遏制大處方、大檢查，一邊卻把科室、醫(yī)生的收入與創(chuàng)收多少掛鉤。高州醫(yī)院卻并不如此，醫(yī)院骨干醫(yī)生和護士實行年薪制，獎金分配則按照“星級管理”，星級越高獎金越多。高州醫(yī)院的星級服務每半年評選一次，最高級是五星，評上者每月獎金300元，年終還有獎；四星則每月獎100元，三星則不獎不罰，但低于三星則要處罰和扣錢。醫(yī)院會對門診及住院部各科室患者發(fā)放問卷調查，若患者有一樣評分不滿意，或投訴某個醫(yī)護人員，醫(yī)護人員就不得參與星級服務評選，原有的獎金也要扣除�？荚u結果以醫(yī)護人員佩戴1～5顆星胸牌為體現(xiàn)，星數(shù)多少與獎金、晉升和評先掛鉤。兩星以下的，離崗接受再培訓，職稱低聘一級。服務的好壞，主要是隨機調查患者、由患者說了算。通過星級服務，真誠地關愛患者逐漸成為了全院員工的自覺行動，深受患者稱贊。很多患者說，在高州醫(yī)院，醫(yī)生總是面帶笑容，聊病情就像聊家常一樣。
為了留住人才，高州醫(yī)院還有“殺手锏”：工資和住房。在高州縣城，一般科級公務員的工資在1500元～2000元不等。而高州醫(yī)院所有職工最低年薪不少于4萬元，主任級醫(yī)師的年收入一般有十幾萬元，高的達到二十幾萬、三十幾萬元。這樣的收入在高州這個經(jīng)濟并不發(fā)達的地區(qū)顯得十分惹眼，也解決了偏遠地區(qū)、基層醫(yī)院留不住人的問題。
醫(yī)院把9幢144套150-200平方米/套的樓房，無償分給醫(yī)療骨干居住。目前醫(yī)院63個臨床科室的正副主任，中青年骨干占了90%，平均年齡38歲。除此以外，醫(yī)院還在不少小區(qū)內租了房子，供醫(yī)院職工住宿。
高州醫(yī)院呼吸內科主任伍良說：“我們的福利很人性化。比如，我家里的煤氣用完了，要換煤氣罐，不用我自己操心去聯(lián)系。醫(yī)院專門有機構幫我們與煤氣公司協(xié)調，24小時服務。我們解除了后顧之憂，就會更好的為患者服務。”
醫(yī)療水平如何提高？
在高薪留人才的同時，高州醫(yī)院的用人制度也走出了一條簡單實用的道路：
人才實用化。不過分追求高端人才；不唯學歷、不唯職稱、不唯資歷、只唯德能；在重點科室掌握了高新技術的是人才；在一般科室掌握了適宜技術的也是人才；只要滿足了患者就醫(yī)需求的都是人才。
全員學習化。送出去：每年有計劃選送員工外出進修，進修期間享受有工資、有獎金、有全額學費資助的“三有待遇”，以激勵其努力學習報效醫(yī)院；請進來：與北京、上海、廣州等地醫(yī)院緊密合作，聘請各個專業(yè)的著名專家前來傳、幫、帶；院內學：各科室每月都舉行科內學習交流會，由資深醫(yī)生護士輪流主講�？菩逻M展及心得體會，形成學習制度化、工作學習化的風氣。
通過采取上述措施，一大批“自己的人才”在高州醫(yī)院成長起來，形成了將近400人的中高級人才群體。近年來該院開展了國家“十五”和“十一五”科技攻關項目4項，填補了華南地區(qū)技術空白4項。僅2007年以來就有《全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術的臨床應用推廣》獲得廣東省科技成果推廣項目,《醫(yī)院層面緩解群眾看病難看病貴“五建立”創(chuàng)新模式研究》獲得省科技進步三等獎，心臟外科手術量2009年更達1801例、居全國前十名，基本滿足了群眾治大病、治重病的需求。
在專家們對高州醫(yī)院的調研中，曾提出過六個“想不到”：
建大樓，買設備，不要國家投入一分錢；醫(yī)院收費普遍比外地低一倍；
醫(yī)院沒有專家號，掛號統(tǒng)一3元錢；整個醫(yī)院絕無“收紅包”、“拿回扣”現(xiàn)象發(fā)生；一個偏僻的縣醫(yī)院可治療多種疑難癥；醫(yī)院的醫(yī)生護士都對個人收入很滿意，深感幸福和快樂。
成就這些“想不到”，高州醫(yī)院的秘訣是什么？
“平民醫(yī)院”能復制嗎？
文|任玉嶺
低成本運營的秘訣
筆者認為，高州醫(yī)院的成功秘訣，在于一切工作都要保低成本運行。為了減輕群眾負擔，高州醫(yī)院在保降低運行成本方面，可謂下了很大功夫。用藥方面的“三用三不用”、買藥方面的網(wǎng)上采購、設備耗材方面的公開競爭以及對檢查費的限制、對收紅包的嚴禁等等，都為降低運行成本、減輕患者負擔起到了保證作用。
高州醫(yī)院之所以能說到做到，還在于有一系列的制度保證。例如在藥品采購方面可能很多醫(yī)院都實行了網(wǎng)上采購和招標采購，但由于沒能像高州醫(yī)院那樣有一整套的工作機制和程序，就難免“走關系”、“循私情”照樣發(fā)生，以致造成很多網(wǎng)上采購、招標采購的藥品比市場上還要貴。
而高州醫(yī)院的所有制度設計都是動真格的，對制度執(zhí)行的監(jiān)督也是十分認真的。嚴格且健全的制度，保證了運行成本的降低，保證了患者負擔的減輕。
那么，“高州模式”能否復制？
對于這個問題，高州醫(yī)院院長鐘煥清的回答是：“完整地復制高州模式是不可能的，而是應當學習我們的理念，一切為了人民能看得好病、看得起病。我們的模式，就是以制度管院，有制度，有檢查，還有處罰，有這三大關，沒人敢亂來。員工的思想素質的培養(yǎng)也很重要，比如收一個紅包，就會壞了醫(yī)院的聲譽，嚇跑了患者。一旦傳開，本來就窮的患者，會因為沒錢送紅包而不敢來我們醫(yī)院。”
政府投入應“重百姓輕醫(yī)院”
當前在公立醫(yī)院改革實踐中有一種強勢理論，那就是想要公立醫(yī)院的公益性，政府就必須大投入。而高州醫(yī)院的事實恰恰與此相反。
既然一個地處偏遠山區(qū)的縣屬高州醫(yī)院，能夠在不取國家一分投入情況下，買進先進設備、建起三幢大樓、辦成平民醫(yī)院，那為什么其它地處鬧市區(qū)、大城市的公立醫(yī)院就非要國家投入呢？ 公立醫(yī)院既有國家給的土地和房屋，又有國家給的設備和品牌，中國有那么多人口，有那么多患者，怎么就不能賺錢呢？高州醫(yī)院收那么低的醫(yī)療費，還靠節(jié)余建起大樓，而那些長期高收費的大醫(yī)院，又該有多少節(jié)余呢？
鐘煥清提出，公立醫(yī)院改革，應該走市場化道路，而不是公益性道路，國家的醫(yī)療投入，大部分應該投入到老百姓哪里去，讓老百姓有了充裕的醫(yī)療費用，再來選擇醫(yī)院，那么醫(yī)院就要展開競爭，這就會形成一個良性的醫(yī)療競爭環(huán)境，讓老百姓看病更便宜，享受的服務更好。而如果將資金大量投入給公立醫(yī)院，只能換來公立醫(yī)院的低效率運轉，無法激發(fā)醫(yī)院、醫(yī)護人員的積極性，其結果可能是老百姓看病更難了。
筆者也認為，國家要加大對醫(yī)療投入，但不是對公立醫(yī)院。除了欠債性的補償縣級醫(yī)院外，應把主要投入放到擴大和提高公眾的醫(yī)療保障上。
公立醫(yī)院應“去行政化”
從高州醫(yī)院的成長與經(jīng)營看，這個醫(yī)院走到今天與院長鐘煥清本人的思想、品德、素質和能力直接相關。
高州醫(yī)院院長鐘煥清從小農村長大，赤腳醫(yī)生出身，了解百姓疾苦。在他的影響和帶領下，醫(yī)院全體人員都有大愛的樸素情懷。他們認為：“群眾是賣雞、賣豬來看病的，做醫(yī)生的一定要讓群眾看得起病，看得好病”。
根據(jù)筆者的調研和各方面的反映，包括鐘煥清的意見，都認為醫(yī)院不是行政單位，醫(yī)院院長不能由政府任命。有了政府的干預醫(yī)院工作就很難推進。特別是通過政府換屆，來更替醫(yī)院院長的作法，醫(yī)院院長的心思是不會放在醫(yī)院的。他要考慮的不是如何降低成本，為百姓減輕負擔，而將是如何搞“形象工程”、保自己的下一步晉升。一旦用人失當，大權獨攬后，還會出現(xiàn)“黑幕購藥”、“關系用人”、“腐敗用錢”等，醫(yī)藥成本就會迅速上升，病人負擔就會隨之加重。
因此，筆者建議，醫(yī)院院長應由醫(yī)院職代會直接選舉，干得不好的，職代會有權對其彈劾和罷免。相信群眾的眼睛是雪亮的， 他們選出的帶頭人一定是最棒的。
醫(yī)院管理專業(yè)性很強，管理者即要懂管理也要精通專業(yè)技術。政府對醫(yī)院必須有一個很寬松的政策，在醫(yī)院管理中不過多的干預，讓醫(yī)院根據(jù)本身的實際情況進行管理，政府給予全力的支持，醫(yī)院才能保證可持續(xù)的健康發(fā)展。高州醫(yī)院有今天這樣的成績，離不開當?shù)卣娜χС趾蛯捤傻恼呖臻g。
在調研中，鐘煥清院長屢次提到：政府不干預比給錢更重要！高州醫(yī)院之所以成功的原因，有重要一條就是當?shù)卣桓缮驷t(yī)院的發(fā)展和經(jīng)營，他說，政府對醫(yī)院不干涉就是最大的支持。
對縣級醫(yī)院不應設置禁區(qū)
高州醫(yī)院的實踐還證明，縣級醫(yī)院需要大發(fā)展而且也能夠大發(fā)展。鑒于中國縣一級人口較多，對醫(yī)療需求較大，我們不應該限制縣醫(yī)院的級別定位，更不應該對縣醫(yī)院發(fā)展設置禁區(qū)。
高州醫(yī)院至今還是一個二甲醫(yī)院，但論規(guī)模和手術量、技術條件等，早已達到三甲水平，但就因為是一個縣級醫(yī)院，受到了技術發(fā)展的制約，比如腎臟移植手術，醫(yī)院累計已經(jīng)移植成功200多例，但就是因為級別所限，被省衛(wèi)生廳叫停。
為了不讓廣大農民和百姓在患大病、重病時長途跋涉和奔波，一定要大力支持縣醫(yī)院更好發(fā)展。例如心血管病患者在中國需要手術的有400萬人以上，而能手術的卻不到1%。如果按照規(guī)定只有省以上醫(yī)院才能做心臟手術，而且高額手術費不降低，廣大農民和百姓就只能錯過治療時機。
高州醫(yī)院是違背了禁區(qū)的規(guī)定闖蕩成功的，但至今不能升為三級醫(yī)院。通過高州的例子，筆者認為不僅要解除縣級醫(yī)院的級別定位禁區(qū)，而且要解除縣級醫(yī)院的手術種類禁區(qū)。要為縣級醫(yī)院發(fā)展提供和創(chuàng)造更大空間，鼓勵縣級醫(yī)院辦成終生學習醫(yī)院，勇攻醫(yī)療難題，真正解決廣大百姓“看病難”。
作為醫(yī)療體制改革的難點，公立醫(yī)院改革仍在謹慎的推進，可想而知，由高州醫(yī)院引發(fā)的爭論和思索，也將持續(xù)下去。
任玉嶺，國務院參事,全國政協(xié)第八屆委員，第九、十屆常委。長期關注醫(yī)療、教育、三農等與經(jīng)濟社會發(fā)展密切相關的重大問題。
（責任編輯：王雅麗）