伏昕
撲朔迷離的上海60余例眼科患者注射Avastin出現(xiàn)不良反應事件，陷入“假藥”漩渦。
“上海第一人民醫(yī)院使用的標示為羅氏公司生產(chǎn)、批號為B6001B01的Avastin藥品為假藥。”9月22日晚9時左右，上海市食品藥品監(jiān)督管理局正式發(fā)布發(fā)生于9月8日上海市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“一院”)“眼科門”的首次官方件調(diào)查結果。而藥品所標示的制造廠商羅氏公司也公開表示，這批藥品是假藥。
然而，本報記者了解到，在過去的三年間，一院為患者注射的Avastin一直安全性良好。有醫(yī)護人員私下表示，該院自2007年以來已為近萬例黃斑變性患者注射Avastin，“從沒出過問題”。
然而，“假藥”的結論卻使得整個事件的定性變得更加模糊。按照醫(yī)療事故相關處理辦法，在醫(yī)療事故是否涉及假藥的關鍵問題上，存在諸多責任認定、追究賠償和善后處理等方面的差異。
據(jù)本報記者從知情人士處獲悉，早在9月14日，上海市公安機關已經(jīng)介入此案，調(diào)查內(nèi)容涉及到藥品來源、事故發(fā)生的來龍去脈等具體詳情，而最終事件定性以及問責也將由公安機關進行認定。
這位知情人士也向本報記者透露，目前調(diào)查初步認定，導致60余例患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應癥的主要原因是藥品在保存環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，由于保存溫度發(fā)生變化導致藥品變性。
“假藥”假在何處
一般意義上所說的假藥，是指非原廠家生產(chǎn)的仿制偽劣藥品。但在法律意義上，凡是違反《藥品管理法》、未經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準即進口、未經(jīng)檢驗即銷售、所標明的適應癥或者功能主治超出規(guī)定范圍、變質(zhì)、被污染的，違法任何一條都構成法律意義上的假藥。
那么，上海市第一人民醫(yī)院所使用的Avastin屬于哪一種？又是如何得出假藥結論的？
9月22日的調(diào)查結果中指出，“假藥”結論是“經(jīng)羅氏公司總部和上海市藥品鑒定機構分別對查獲的四瓶藥品的包裝材料、說明書和產(chǎn)品品質(zhì)進行鑒定的結果”。其中上海市藥品鑒定機構指的是上海市藥監(jiān)局的下屬技術支撐單位上海市食品藥品檢驗所。
9月26日，上海藥監(jiān)局方面向本報表示此事件已經(jīng)移交司法機構，目前不便于發(fā)表言論。但一位曾任某縣級藥監(jiān)局長的專業(yè)人士向記者指出，從法律上來看，由于Avastin在內(nèi)地未獲藥監(jiān)部門批準被使用，藥監(jiān)部門直接可以從程序上認定其為假藥。
“藥品檢驗所檢驗的一般是藥品本身的品質(zhì)問題(包括性狀、結構、雜質(zhì)峰、溶出度、純度以及含量測定等范疇內(nèi)的指標)，至于藥品是哪里生產(chǎn)的，是不是仿制，一般是由藥品生產(chǎn)廠家通過批次以及外包裝、說明書等方面進行核查證實”。
但“藥品不是羅氏生產(chǎn)”的，則應該是出自藥品生產(chǎn)廠家。“是不是原廠家生產(chǎn)的，這一鑒定程序超出了藥監(jiān)部門的工作范疇。”該人士說。
據(jù)媒體報道，眼科門事件初期，上海羅氏曾向媒體表示，患者使用都是羅氏產(chǎn)品。但在調(diào)查結果發(fā)布后，上海羅氏卻發(fā)出了與此前截然相反的表態(tài)。9月26日在接受本報采訪時，公司發(fā)言人曹涌反復聲稱，“藥品不是羅氏生產(chǎn)的，是假藥。”
曹涌指出，羅氏方面做出“假藥”結論的是羅氏總部。事發(fā)后，上海羅氏曾經(jīng)藥品的外包裝、說明書等寄回總部進行檢驗，目前具體的檢驗報告也在羅氏總部。
按照羅氏總部最新的表述，是不是意味著一使用的這批藥品，并不是羅氏所生產(chǎn)，而是其他機構仿制的假冒藥品呢？
一位不愿具名的上海市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人士指出，從醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)定來講，“每個藥品都會標注生產(chǎn)批次和計量，一旦計量發(fā)生變化或者地址發(fā)生變更(例如將藥品分裝)之后就不是原來的藥了，可以說就是兩種藥了”。
由于Avastin單瓶劑量較大，上海眼科門事件中的問題藥水一瓶一般由30-40人共用，所以這一過程中醫(yī)療機構治療不可避免地要改變原來藥品的劑量。如此一來，根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)定，即便一院的所用藥品確實系羅氏所生產(chǎn)，由于劑量發(fā)生改變，羅氏依然可以合理認定其為非該公司生產(chǎn)的“假藥”。
但是，對于這一說法，上海羅氏發(fā)言人曹涌稱“這個問題太細節(jié)了，我無法回答，我只能說經(jīng)羅氏總部檢驗，藥不是羅氏做的，不是羅氏生產(chǎn)的。”
藥品走私路線圖
9月22日的官方調(diào)查結果，首次公開證實了一院所使用的這批Avastin的來源為“瑞安證所”。
瑞安診所全稱為上海市瑞安腫瘤診所，是2007年由香港安美國際有限公司安美癌癥中心在上海成立的中外合資醫(yī)療機構，其藥物流通、病人診治等業(yè)務都獨立運行。
在正式進入大陸市場之前，阿瓦斯汀已在香港上市多年，擁有合法資質(zhì)的腫瘤醫(yī)生都可購買此藥。
多名患者則進一步向本報記者證實， 9月6日和8日所使用的三瓶Avastin，都是9月6日一院眼科俞姓副主任醫(yī)師去瑞安診所取的。
上海某醫(yī)院一位眼科主任認為，藥品屬于仿制的假冒藥的可能性不大。“雖然法律上是走私和違法，但從藥品來源來看，應該算比較正規(guī)的渠道，假冒藥品的可能性不大。”
“其他還有不少是從二道販子(醫(yī)藥代表)手里拿的，這種來源更復雜，中間不知道經(jīng)歷了多少環(huán)節(jié)，是否按照要求來保存就更難說了。”這位眼科主任告訴記者，目前全國有30多家醫(yī)院都在使用此藥品，而通過國內(nèi)小型醫(yī)藥公司從海外走私的情況應該是最多的。
上海強生制藥有限公司市場部人士指出，一般國外藥品在未獲批前進入國內(nèi)臨床使用，主要有兩種情況，“一種途徑是國外藥品公司申請到到醫(yī)院做臨床試驗，另外一種途徑是醫(yī)院通過國內(nèi)的小型醫(yī)藥公司，從境外市場上走私進來，因為這藥在境外獲批使用了，可以自由購買。”
且根據(jù)規(guī)定，做臨床試驗需要向藥監(jiān)局申請，哪家醫(yī)院哪個科室申請就只能在那里使用，具體的適用人群和效果都要記錄在案，最重要的一點是臨床科研的話是不能收費的”。
近日，本報記者以購買者的身份與幾位在網(wǎng)絡上銷售Avastin的醫(yī)藥代表取得聯(lián)系，北京一家醫(yī)藥公司銷售Avastin 2年多的一位醫(yī)藥代表承認一半網(wǎng)絡上購買的都是公司從國外走私過來的。
在類似的醫(yī)藥代表手里購買Avastin的價格一般在2000元到3000元不等，運送方式是“客車加冰袋和保溫箱”，沒有任何發(fā)票。“你要發(fā)票的話可以到香港買，市場價估計4000元左右吧。”一位醫(yī)藥代表說。
無解的難題
目前國內(nèi)有30余家醫(yī)院使用Avastin治療黃斑變性，這種大面積違規(guī)適用未經(jīng)批準的藥物背后卻有難言之隱，上海一家醫(yī)院的眼科醫(yī)生指出，“確實有效，卻永遠非法，這是無解的難題”。
羅氏制藥的下屬子公司基因泰克，共有兩款藥物被眼科醫(yī)生用于治療黃斑變性。Lucentis于2006年6月30日獲得美國FDA批準上市，但銷售卻乏善可陳。而Avastin這款用于治療腫瘤的藥物卻被眼科醫(yī)生臨床發(fā)現(xiàn)具有很好的黃斑變性療效。
但羅氏制藥始終沒有為Avastin申請增加適用于黃斑變性的適應癥，其原因在于利益。Avastin的優(yōu)勢在于價格相對較低，一旦Avastin成為合法治療黃斑變性的藥物，Lucentis的市場前景將堪憂。為了避免“同室操戈”，只要羅氏制藥不申請，Avastin永遠不可能獲批準成為治療眼睛的合法藥物。
但在美國，這款藥物以標示外使用(off-label)的方式用于眼科，眼科醫(yī)生也可以購買到該藥物。
9月7日中午，始有6日注射Avastin的患者由于眼睛不適陸續(xù)返院治療，并被安排住院。事發(fā)后令一些被安排在9月8日注射的患者表示質(zhì)疑的是，他們的注射安排并沒有被取消，只是在常規(guī)的按摩、消毒、注射、封口的四個步驟的注射之前增加了一次消毒步驟，“醫(yī)生說要再消消清楚”。
患者猜測，當時醫(yī)院誤以為6日患者眼睛不適是消毒環(huán)節(jié)出了問題，而不是藥品本身。
本報記者叢知情人士處了解到，目前調(diào)查初步認定導致60余例患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應癥的主要原因是藥品在保存環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，由于保存溫度發(fā)生變化導致藥品變性。
9月26日上海羅氏制藥有限公司在其網(wǎng)站上發(fā)布《結直腸癌新藥安維汀正式進入中國大陸市場》的新聞，原定于2010年10月進入大陸市場的Avastin“正身”在經(jīng)歷“眼科門”事件后正在內(nèi)地神奇地“加速合法化”。
(本報記者 李芃 對本文亦有貢獻)