一系列的政策安排能否修復(fù)傷痕累累的農(nóng)村衛(wèi)生？ 曾在湖南省湘鄉(xiāng)市某鎮(zhèn)引起較大反響的鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生“非法行醫(yī)”一事，目前已通過(guò)談判解決。 該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人告訴《瞭望》新聞周刊，當(dāng)事醫(yī)生系“師承醫(yī)生”，其助手剛從醫(yī)專畢業(yè)，都沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。此事曝光后，當(dāng)事醫(yī)生等一批沒有執(zhí)業(yè)資格證的工作人員被上級(jí)要求從一線撤下，衛(wèi)生院因此一時(shí)近乎“半癱瘓”。 此種尷尬并非孤例。近幾年，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件有所改善，但人才隊(duì)伍建設(shè)仍顯滯后，數(shù)量不足、素質(zhì)不高、隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題較為突出，已成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改善服務(wù)、提高水平的“瓶頸”。
今年6月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》，計(jì)劃從2010年起，連續(xù)三年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。
12月6日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的政策措施。會(huì)議明確要多渠道加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助力度，提出在實(shí)施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本通過(guò)政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償。
這一系列的政策安排能否修復(fù)傷痕累累的農(nóng)村衛(wèi)生？
“名醫(yī)”非法行醫(yī)
8月中旬，湘鄉(xiāng)市某鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治了在玩耍中不慎摔傷手的11歲兒童小宇(化名)。接診的楊醫(yī)生有十多年骨科臨床經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)?shù)睾苡忻麣狻Ｋ椭滞ㄟ^(guò)X光片等診斷小宇骨折，隨后，楊醫(yī)生的助手為其手法復(fù)位，X光片顯示復(fù)位成功。
9月中旬，小宇來(lái)院復(fù)診，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)其本已復(fù)位的骨折處出現(xiàn)移位，醫(yī)生們?yōu)樾∮钸B續(xù)兩次手法復(fù)位。小宇家人擔(dān)心孩子康復(fù)效果不好，對(duì)當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)曝光楊醫(yī)生和助手均沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，屬非法行醫(yī)。此事在當(dāng)?shù)匾疠^大爭(zhēng)議。
據(jù)該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人介紹，衛(wèi)生院是在國(guó)家普及“新農(nóng)合”后靠財(cái)政資金扶持建立的，是全鎮(zhèn)約5萬(wàn)人求醫(yī)問(wèn)藥的主要機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生院有1300多平方米的大樓，設(shè)4個(gè)專業(yè)科室，但在崗職工33人中，只有16人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。
湘鄉(xiāng)市衛(wèi)生局今年10月的相關(guān)資料顯示，全市18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的818名專業(yè)技術(shù)人員中，有189人無(wú)職稱、無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。而據(jù)本刊記者了解，地處湘中，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的湘鄉(xiāng)市，其農(nóng)村衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的占比還算較高。在中部農(nóng)業(yè)和人口大省湖南，約100所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，截至2009年，湖南省2176所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員中，無(wú)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)人員多達(dá)15000多人，超過(guò)30%。
業(yè)內(nèi)人士告訴本刊，除沿海發(fā)達(dá)地區(qū)外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生“無(wú)照行醫(yī)”是很多地方農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的“隱疾”。
本刊記者獲悉，近些年，農(nóng)村衛(wèi)生院因患者和家屬懷疑醫(yī)療事故而發(fā)生醫(yī)患糾紛的情況屢見不鮮。一些地方的農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不信任，寧可花時(shí)間、花大價(jià)錢去城市醫(yī)院就診。
人才“失血”
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生“非法行醫(yī)”的背后，是農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員匱乏的現(xiàn)實(shí)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生體系已經(jīng)形成“引不進(jìn)、留不住、能力提不高”的惡性循環(huán)。
據(jù)湘鄉(xiāng)市衛(wèi)生局黨委書記朱振強(qiáng)介紹，湘鄉(xiāng)市去年計(jì)劃招聘20名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。雖然將年齡放寬到38歲，還承諾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)5年就能進(jìn)市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終仍只錄用到18人，且有一位擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生拒絕報(bào)到上班。
另?yè)?jù)了解，湖南省衛(wèi)生系統(tǒng)有近三成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至常年錄不到醫(yī)學(xué)科班畢業(yè)生。近幾年，省衛(wèi)生廳每年都要組織幾次面向農(nóng)村的衛(wèi)技人員招聘會(huì)，但每次與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)成意向的只有百八十人，真正到崗的更是少之又少。一些大學(xué)畢業(yè)生寧肯留在城市待業(yè)，也不愿到衛(wèi)生院工作。
在湖南某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院擔(dān)任多年院長(zhǎng)的傅廣衛(wèi)說(shuō)，很多人把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前的“培訓(xùn)基地”，一旦考證成功立即“跳槽”。在收治小宇的衛(wèi)生院，最近有5名護(hù)士參加資格考試，其中3人已經(jīng)明言考了證就會(huì)辭職。洞庭湖區(qū)一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5年進(jìn)修培養(yǎng)了37名醫(yī)生，才3年工夫就走掉了26人。
朱振強(qiáng)說(shuō)，如今很多地方衛(wèi)生體系人才流動(dòng)格局，沿著“全國(guó)性著名醫(yī)院——省、市級(jí)醫(yī)院——縣級(jí)醫(yī)院——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的路徑，這意味著，人才被“一級(jí)挖一級(jí)”，位于“食物鏈”最底層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人才流失特別嚴(yán)重。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)主要靠縣市財(cái)政拿錢，如湘鄉(xiāng)市近3年強(qiáng)化培訓(xùn)的人員就達(dá)1400多人次，但人才可能剛培養(yǎng)成熟就“飛了”。一些鄉(xiāng)村醫(yī)生為了進(jìn)城，棄檔案關(guān)系和身份于不顧，令不少縣市衛(wèi)生局長(zhǎng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)不敢輸送人才培訓(xùn)，這又導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)難以提高。
本刊記者獲悉，2003年前后，很多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管或縣鄉(xiāng)共管，于是，縣辦衛(wèi)校畢業(yè)生、為解決本系統(tǒng)職工子女就業(yè)安排的“頂職人員”大量涌入。這部分人文化底子較差，成為合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師的難度也較大。此外，一部分“師父帶徒弟”傳承下來(lái)的“師承醫(yī)生”，雖有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，但文化基礎(chǔ)薄弱、長(zhǎng)期形成的操作技法不符合教科書規(guī)范，也制約著他們通過(guò)考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
農(nóng)村合格醫(yī)護(hù)人才缺乏的現(xiàn)實(shí)，折射出中國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的深層矛盾。
本刊記者了解到，在湖南，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月均工資約1300元，骨干醫(yī)生(每院不過(guò)兩三人)月收入僅2000多元，與縣市級(jí)醫(yī)院人均年收入五六萬(wàn)元相差懸殊。
此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生活條件也很難吸引人才。本刊記者在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看到，醫(yī)護(hù)人員宿舍老舊簡(jiǎn)陋、破敗不堪，大多沒有獨(dú)立的衛(wèi)生間和廚房。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)特殊，一線醫(yī)護(hù)人員幾乎都得24小時(shí)待命，職工需要住房。但衛(wèi)生院往往很難解決職工的住房問(wèn)題，職工要么在衛(wèi)生院外面租房，要么住的是危房，要么幾個(gè)人一間房。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外面，街道臟亂、商業(yè)文化等配套設(shè)施落后，子女就學(xué)、愛人就業(yè)等條件都比較差。
此外，雖然各級(jí)財(cái)政近幾年為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院添置了一些醫(yī)療器材，但遠(yuǎn)未改變多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院裝備原始落后的狀況。比如，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍在使用原始的小型非數(shù)碼X光機(jī)，成像效果很差。這種落后的裝備，也是農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員發(fā)生誤診的一個(gè)原因，這在無(wú)形中加大了醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。而在近年“醫(yī)鬧”愈演愈烈的背景下，農(nóng)村社會(huì)治安保障覆蓋力度較為薄弱，也讓一些在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)護(hù)人員惴惴不安。
當(dāng)務(wù)之急
朱振強(qiáng)表示，近些年國(guó)家越來(lái)越重視農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)，但當(dāng)務(wù)之急是要幫助農(nóng)村改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才“失血”的狀況。他提出4條建議：
其一，實(shí)行財(cái)政撥款、收支兩條線管理。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入全部上繳財(cái)政，財(cái)政根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量以及人員編制全額撥付人員工資和工作經(jīng)費(fèi)。同時(shí)實(shí)行全成本核算，加強(qiáng)成本管理，嚴(yán)格控制和確定農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的總成本，通過(guò)確立基本服務(wù)包，實(shí)行成本測(cè)算，對(duì)基本醫(yī)療部分實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)公共衛(wèi)生部分進(jìn)行定期檢查，對(duì)轄區(qū)農(nóng)民群眾進(jìn)行滿意度調(diào)查等方式來(lái)達(dá)到監(jiān)督管理的目的。即使不能實(shí)行全額撥款，也要參照國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位性質(zhì)，并按服務(wù)量由各級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)工作與運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行全額預(yù)算編制管理，明確人員身份為全額撥款事業(yè)編制性質(zhì)，或參照國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位性質(zhì)。
其二，強(qiáng)化定向培養(yǎng)和技術(shù)支援。在每年高校招生時(shí)，與家庭困難，或志愿服務(wù)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的考生簽訂合同，畢業(yè)后按合同要求保證在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連續(xù)工作8年以上。對(duì)這些考生，可采取適當(dāng)降低分?jǐn)?shù)線、免除學(xué)雜費(fèi)、給予高校學(xué)習(xí)期間補(bǔ)貼、優(yōu)先申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款等形式，定向招生、定向培養(yǎng)、定向服務(wù)。對(duì)目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整政策，對(duì)現(xiàn)有不具備報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格而又在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室工作的衛(wèi)技人員，開展大專層次的學(xué)歷教育，畢業(yè)后允許他們參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。同時(shí)，利用有關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)考執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格人員考前集中培訓(xùn)，提高參考人員考試及格率。同時(shí)，將農(nóng)村衛(wèi)技人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入每年的財(cái)政預(yù)算，保證每3～5年每個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員有1次培訓(xùn)進(jìn)修的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)造就“本土名醫(yī)”。
其三，建立激勵(lì)機(jī)制。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員全面落實(shí)國(guó)家規(guī)定的政策性福利，如住房公積金等，同時(shí)，為這一群體晉升職稱、子女就學(xué)等設(shè)計(jì)“綠色通道”。如可以單獨(dú)設(shè)置基層衛(wèi)生人員高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審系列，對(duì)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的專業(yè)技術(shù)人員，晉升高級(jí)技術(shù)職稱時(shí)適當(dāng)放寬學(xué)歷、資歷及專業(yè)理論水平等條件，并明確規(guī)定基層專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作時(shí)有效，如果要到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，則要另外參加二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職稱晉升考試。
其四，切實(shí)改善生活條件，特別是住房條件。應(yīng)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工小戶型公轉(zhuǎn)房建設(shè)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容，建設(shè)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政和職工個(gè)人共同解決，具體構(gòu)成為國(guó)家、省級(jí)財(cái)級(jí)拿大頭、市縣財(cái)政拿小頭、衛(wèi)生院職工以息代租出點(diǎn)錢。房屋所有權(quán)歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如果職工離開衛(wèi)生院時(shí)必須交還。(蘇曉洲 黃興華)