《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的意見（討論稿）》今起公示
倫教醫(yī)院惡性騙保事件雖得到快速及時(shí)處理，挽回社保部門的損失，但其中暴露出來的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管漏洞不容忽視。日前，記者從佛山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局了解到，將于近期出臺(tái)《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的意見》，目的就是維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，防范和制止類似上述的各種損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為再度出現(xiàn)。
從今天開始，佛山勞動(dòng)保障部門正式向市民公示正在制定當(dāng)中的《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的意見（討論稿）》（以下簡(jiǎn)稱《討論稿》），其中最受關(guān)注的是當(dāng)前的費(fèi)用結(jié)算支付辦法該如何調(diào)整，《討論稿》提到，有意在順德區(qū)試用的“總量控制，定額管理”結(jié)算辦法基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有其他四區(qū)“平均定額”結(jié)算辦法存在的問題，選擇適合的統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付的方式。市民對(duì)此如果有什么看法，歡迎到市勞動(dòng)部門咨詢、提議。
1.構(gòu)想
防“沖量”違規(guī)
建立月報(bào)制
針對(duì)之前每年進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算的做法會(huì)滋生醫(yī)院“沖量”違規(guī)的行為，《討論稿》建議建立月報(bào)制度：“加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析工作。駐院工作人員應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用構(gòu)成、病情與費(fèi)用關(guān)系、住院人次、住院率、門診就診率等進(jìn)行分析，每月進(jìn)行當(dāng)月與上月數(shù)據(jù)分析對(duì)比，對(duì)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告相應(yīng)辦事處進(jìn)行分析處理，根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本單位的職工在本院住院和門診就醫(yī)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。區(qū)社保部門每季度進(jìn)行本季度與上季度數(shù)據(jù)分析對(duì)比,數(shù)據(jù)波動(dòng)較大、異常情況較嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)市社保部門。”
另外還建議區(qū)社保部門要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室制度，加強(qiáng)對(duì)駐院工作人員開展醫(yī)保工作的管理。
2.重點(diǎn)
年底前擬定統(tǒng)一
費(fèi)用結(jié)算支付辦法
佛山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局局長、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局局長林征表示，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管的根本是制度管理，而其重點(diǎn)就是要盡快研究制定佛山市級(jí)統(tǒng)籌后，職工和居民住院全市統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付管理辦法，通過安全有效的支付方式，為醫(yī)保基金安全尋求制度保障。他表示，今年年底前要擬定全市城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后下一社保年度執(zhí)行。
《討論稿》還提出，要對(duì)門診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對(duì)有疑點(diǎn)的費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，經(jīng)審核分析后抽查目標(biāo)，有針對(duì)性地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地進(jìn)行檢查、核實(shí)情況,并與衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享。
3.制度
建立誠信醫(yī)保
定點(diǎn)評(píng)級(jí)制度
為進(jìn)一步提高佛山定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，《討論稿》建議，要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的長效機(jī)制，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主動(dòng)性和自覺性，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保證參保人員基本醫(yī)療需求，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)，建立佛山市誠信醫(yī)保體系。
市社保局應(yīng)根據(jù)部中心和省社保局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)管理辦法》規(guī)定和要求，按照評(píng)級(jí)工作部署和安排，及時(shí)開展市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)管理工作。
每年派專家檢查30％以上定點(diǎn)醫(yī)院
《討論稿》表示，要堅(jiān)持專家檢查制度，由市社保局負(fù)責(zé)聘請(qǐng)醫(yī)療專家擇時(shí)（每季或每半年）抽查全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，以檢查病歷為主，每年抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不小于30%、參保人住院病歷份數(shù)在1%以上。
同時(shí)，醫(yī)療專家應(yīng)重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，提高檢查考核的科學(xué)性、專業(yè)性和權(quán)威性。通過抽查評(píng)估，將醫(yī)療專家的意見，如濫用藥、濫檢查、濫治療、亂收費(fèi)，或者入院指征把握不嚴(yán)格、掛床住院等，及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療專家檢查和評(píng)估的結(jié)果納入年度考核的評(píng)分體系。