到目前為止，甲型H1N1流感疫情像龍卷風(fēng)一樣席卷了100多個(gè)國(guó)家，感染了全球25萬(wàn)余人，引發(fā)了全球性的關(guān)注和擔(dān)憂。預(yù)防流感發(fā)生和傳播最有效的手段就是接種流感疫苗。目前，臨床上使用的流感疫苗大多采用雞胚法進(jìn)行大規(guī)模生產(chǎn)。然而，雞胚的有限來(lái)源、嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)以及生產(chǎn)工藝的要求，導(dǎo)致疫苗的成本很高，生產(chǎn)能力也受到一定的限制。科學(xué)家也在不斷優(yōu)化疫苗大規(guī)模生產(chǎn)的方法，但在技術(shù)上還有待進(jìn)一步成熟。
全球主要流感疫苗生產(chǎn)商包括賽諾菲巴斯德、葛蘭素史克和美國(guó)凱龍，疫苗最大生產(chǎn)能力約為6.8億支/每年，預(yù)計(jì)到2014年可達(dá)14億支/每年。以美國(guó)為例，在目前的疫苗供應(yīng)量下，一旦出現(xiàn)流感疫情大規(guī)模暴發(fā)，接近90%的美國(guó)人在流感暴發(fā)的第一年內(nèi)都沒(méi)有注射疫苗的機(jī)會(huì)。從確定一個(gè)致病病毒株到相應(yīng)疫苗大規(guī)模上市至少需要5～6個(gè)月的時(shí)間，尤其在流感大流行時(shí)期，疫苗需求的激增將進(jìn)一步擴(kuò)大疫苗供應(yīng)的缺口。當(dāng)疫苗不能滿足需求時(shí)，對(duì)疫苗進(jìn)行分配的問(wèn)題就擺在了我們面前。
拯救最重要的人
在醫(yī)療資源的分配方面，人們一直都以道德作為行為準(zhǔn)則和底線。例如，二戰(zhàn)期間梅毒肆虐，青霉素被優(yōu)先給予那些最有希望康復(fù)的士兵。在醫(yī)院急救科或 ICU，當(dāng)病床數(shù)量或醫(yī)療資源不足時(shí)，即便后來(lái)者與病床上的患者患有同樣嚴(yán)重的疾病，“先到先得”仍是救治過(guò)程中的原則之一。
這些原則是否也適用于疫苗分配呢？實(shí)際上，每次流感大流行的易感人群都存在不同程度的差異：1918年流感大流行期間，喪失生命的大多是20歲～40歲的年輕人。而在1957年和1968年的流感疫情中，兒童和老年人則成為最大的風(fēng)險(xiǎn)人群。因此，美國(guó)國(guó)家疫苗推薦委員會(huì)（NVAC）和免疫接種法規(guī)建議委員會(huì)（ACIP）曾聯(lián)合提出倡議，建議疫苗分配應(yīng)遵循“拯救最重要的人”的原則，將有限的疫苗優(yōu)先給予疫苗生產(chǎn)者、醫(yī)務(wù)工作者、政府官員和64歲以上的老年人。2歲～64歲的健康人被排到最后，甚至次于尸體處理者和殯儀館工作人員。
他們表示，這種分配方式并不是為了體現(xiàn)這些人的生命比別人的更寶貴，也不能說(shuō)明他們較別人有著更高的社會(huì)價(jià)值，而是只有保證疫苗生產(chǎn)者和醫(yī)務(wù)工作者的健康，他們才可以生產(chǎn)出更多的疫苗，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。他們強(qiáng)調(diào)，如果按照這種先后順序進(jìn)行疫苗接種，將有助于降低流感的發(fā)病率和死亡率，減少疫情對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成的影響。
越年輕就越優(yōu)先
然而，許多學(xué)者對(duì)美國(guó)NVAC和ACIP提出的倡議表示質(zhì)疑，認(rèn)為“拯救最重要的人”的原則只應(yīng)該建立在緊急狀態(tài)、難以將個(gè)體按照優(yōu)先度進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上。他們還提出了不同的分配原則，即生命周期原則和投資回報(bào)原則。
生命周期原則指出，每個(gè)人都應(yīng)該享有度過(guò)一生中不同階段的權(quán)利，包括兒童期、青少年期、成年期以及老年期。同老年人相比，如果一個(gè)年輕人或兒童不幸遇難，人們往往會(huì)報(bào)以更多的同情和惋惜，因?yàn)樗麄冞�沒(méi)有足夠地成長(zhǎng)起來(lái)，還沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)人生中的成功和輝煌時(shí)期。按照這個(gè)原則，越是年輕人就越應(yīng)該享有更多的醫(yī)療資源。
投資回報(bào)原則強(qiáng)調(diào)等級(jí)秩序，根據(jù)個(gè)體在出生后的總體付出和剩余存活時(shí)間的比值，來(lái)衡量其獲得疫苗的優(yōu)先性。對(duì)于青春期到中年時(shí)期（13歲～40歲）的人，他們?cè)谌松幸呀?jīng)投入了很多，他們擁有理想、抱負(fù)，但許多人還沒(méi)來(lái)得及去實(shí)現(xiàn)。所以，與1歲的嬰兒相比，這個(gè)年齡段的人個(gè)人價(jià)值更高，應(yīng)該擁有接種疫苗的優(yōu)先權(quán)。
公共秩序在一定程度上也影響著疫苗分配的優(yōu)先權(quán)。公共秩序原則著眼于保證公眾安全和生活必需品，如食物和燃料的供應(yīng)。實(shí)際上，在控制流感病毒傳播方面，除疫苗接種外，其他的手段如隔離患者、關(guān)閉學(xué)校及減少公眾活動(dòng)等也起著舉足輕重的作用。如果將投資回報(bào)原則和公共秩序原則結(jié)合在一起，將有助于上述綜合性防控手段的實(shí)施。這也是疫情流行時(shí)期最有意義的控制手段。
避免社會(huì)不公正
與美國(guó)NVAC和ACIP的倡議類似的是，這種結(jié)合型原則也將疫苗制造者和醫(yī)護(hù)人員放在接種人群的首位，但是更強(qiáng)調(diào)13歲～40歲之間人群接種疫苗的優(yōu)先權(quán)，與1918年流感大流行時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)人群類似。此外，根據(jù)流感流行趨勢(shì)所建立的一些數(shù)學(xué)模型研究的結(jié)果也顯示，遵循結(jié)合型原則可以拯救更多的易感人群。
雖然這種結(jié)合型原則具有理論上的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的弊端。因?yàn)樵诓煌纳鐣?huì)中，個(gè)體的生命期望和前景存在很大的差異。例如，在美國(guó)，一個(gè)16歲的白人男孩活到65歲的機(jī)會(huì)有77%，而同年齡的黑人男孩可能只有37%的機(jī)會(huì)。如果嚴(yán)格按照結(jié)合型原則來(lái)界定，黑人男孩就沒(méi)有接種疫苗的權(quán)利，這無(wú)疑將增加社會(huì)的不公正性和種族歧視。
另外，一些看似公平的方式，例如以抽簽方式來(lái)決定疫苗的分配，用運(yùn)氣代替科學(xué)和倫理道德，也純屬無(wú)奈之舉。我們?nèi)匀恍枰诘赖潞褪找嬷g尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。
人們必須進(jìn)行抉擇
各國(guó)政府所施加的政治壓力也會(huì)影響到現(xiàn)有的分配方式和道德原則。全球疫苗的生產(chǎn)廠家目前主要集中在美國(guó)、英國(guó)和法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，以及中國(guó)、印度、墨西哥和巴西等發(fā)展中國(guó)家。許多國(guó)家沒(méi)有疫苗生產(chǎn)基地，例如瑞典和西班牙。如果疫情在全球范圍暴發(fā)，疫苗嚴(yán)重短缺，那些生產(chǎn)疫苗的國(guó)家會(huì)將本國(guó)國(guó)民的利益放在首位，很可能采取軍隊(duì)和武力的方式來(lái)限制疫苗的出口。到那時(shí)，那些沒(méi)有疫苗生產(chǎn)能力的國(guó)家將處于“手無(wú)寸鐵”的狀態(tài)。
2009年，《柳葉刀》雜志刊文指出，器官和疫苗等緊缺醫(yī)療資源的分配應(yīng)該遵循以下原則：平等醫(yī)療、傾向重癥患者、總效益最大化及社會(huì)回報(bào)率。但在現(xiàn)實(shí)中，沒(méi)有一項(xiàng)原則可以兼顧各層面的道德和利益標(biāo)準(zhǔn)。人們必須進(jìn)行抉擇，采取相對(duì)公平的原則，以保證社會(huì)的穩(wěn)定和人類種族的延續(xù)。
盡管甲型H1N1流感病毒已經(jīng)在全球流行播散，但值得慶幸的是，針對(duì)多年來(lái)流感大流行的趨勢(shì)，許多國(guó)家都制定了應(yīng)急方案，在控制疫情傳播方面發(fā)揮了重要作用。我們相信，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全球抗病毒藥物和疫苗的生產(chǎn)能力必將大大提高。雖然病毒的變異是不可預(yù)測(cè)的，但是通過(guò)人類的不懈努力終究會(huì)有戰(zhàn)勝疫情的一天。
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