還沒開口說話，臉上就充滿了笑意。

　　戴著眼鏡，穿著一套合身的名牌西服，劉斌一看見記者就伸出手來。他看上去30歲左右，顯得文質(zhì)彬彬，很難與想象中在醫(yī)院兜售藥品的醫(yī)藥代表對上號。

　　劉斌今年上半年已經(jīng)不再做醫(yī)藥代表了。“大學(xué)畢業(yè)就開始做，已經(jīng)六年了，太辛苦。現(xiàn)在大環(huán)境也不好，打算上個研究生，今后希望能留校，教教書、搞搞科研。”

　　當(dāng)年劉斌在班上學(xué)習(xí)成績不錯，考研沒有問題，可安徽農(nóng)村的父母已經(jīng)為他上大學(xué)借了債，他那時不打算繼續(xù)讀研，而又沒有很鐵的關(guān)系進(jìn)好醫(yī)院，于是選擇了來錢快的醫(yī)藥代表�，F(xiàn)在他在北京已經(jīng)有房有車。

　　“藥企與醫(yī)生是什么樣的關(guān)系？”他把記者的話又重復(fù)了一遍，沉思一會，抬頭詭秘地一笑，說：“我認(rèn)為兩者的關(guān)系比較曖昧。”

　　醫(yī)藥代表與醫(yī)生心照不宣

　　身為藥企與醫(yī)生的溝通者，醫(yī)藥代表很了解兩者之間的曖昧關(guān)系。

　　醫(yī)藥代表這一角色最早是合資藥企引進(jìn)的。1988年，南方一家合資制藥公司最先為社會“培養(yǎng)”出了一批醫(yī)藥代表，美其名曰“架起了藥企與醫(yī)生溝通的橋梁”。有了橋梁，藥企的銷售業(yè)績迅速“成長”。其他藥企競相效仿，醫(yī)藥代表如雨后春筍般涌現(xiàn)。

　　“醫(yī)藥代表本來是負(fù)責(zé)本公司產(chǎn)品的咨詢答疑，實(shí)際上卻不是這樣。”劉斌披露。醫(yī)藥代表主要負(fù)責(zé)開發(fā)臨床業(yè)務(wù)，也就是盡量結(jié)交醫(yī)生，讓醫(yī)生利用手中的處方權(quán)多開自己公司的藥品，然后負(fù)責(zé)給醫(yī)生分發(fā)“回扣”。他自己也承認(rèn)，這個工作“不太光明正大”。

　　醫(yī)藥代表與醫(yī)生之間是共生共榮的關(guān)系。一個普通醫(yī)生每周都要被幾個醫(yī)藥代表造訪，如果是某方面的專家，那么他接待的醫(yī)藥代表可能還要多。

　　劉斌回憶道，剛開始，他負(fù)責(zé)在6家醫(yī)院推銷藥品。鼓足勇氣敲開一扇扇陌生的門，他對每個醫(yī)生報以熱情的笑臉，不厭其煩地介紹藥品的優(yōu)點(diǎn)，換來的卻往往是醫(yī)生們的冷漠。他向“圈中人”求教。在“圈中人”的指點(diǎn)下，他知道單靠搖唇鼓舌是不行的。

　　劉斌后來才明白，給主管院長、臨床科室、藥劑科等負(fù)責(zé)人交了相關(guān)的“咨詢費(fèi)”、“開發(fā)費(fèi)”，藥品才能順利進(jìn)入醫(yī)院。但藥品進(jìn)入醫(yī)院后，能不能被臨床醫(yī)生使用還是個問題。為了讓臨床醫(yī)生使用，他還要給臨床醫(yī)生一筆“處方費(fèi)”，就是老百姓所說的“回扣”。

　　“我做了這么多年，還沒有碰到不收回扣的醫(yī)生。”藥品經(jīng)銷一般都要經(jīng)過這樣的流程：藥企——醫(yī)藥代表——醫(yī)院——醫(yī)生——患者，藥品價格就此一路飛漲。

　　劉斌介紹說：“一般來說，各類型藥品中，抗生素類的藥品利潤最大，它們的實(shí)際成本不到申報價的1／10。我記得有種藥的供貨價為2元／支，醫(yī)院拿到的批發(fā)價為21．80元／支，零售價為24．30元／支。從區(qū)區(qū)2元暴漲至24．30元，表面上看，藥企每銷售一支藥品就能拿到19．80元的利潤，但藥企要將其中50％的利潤“獻(xiàn)”給醫(yī)院。在醫(yī)院，這部分利潤的分配模式已基本成為慣例：院長、藥劑科長5％－10％；開單醫(yī)生20％－30％；藥劑科工作人員5％－10％。”

　　中國經(jīng)濟(jì)時報記者也采訪過多位醫(yī)生。他們都表示在臨床醫(yī)療中收過“回扣”。“就是你不想拿‘回扣’，醫(yī)藥代表也會想盡辦法把它塞到你手里。再說，醫(yī)生的待遇也的確很低。”一位醫(yī)生告訴本報記者，在某種意義上看，吃回扣現(xiàn)象是國家默許的，基于“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，物價部門在給藥品定出廠價時，給了廠商足夠的利潤空間，幾元的成本價能定到幾十元的出廠價，廠家的利潤足可以給醫(yī)院和醫(yī)生回扣。

　　“總體來說，醫(yī)生待遇不高。我的同學(xué)中，除了少數(shù)在三甲醫(yī)院工作的，其他收入都很低。在基礎(chǔ)醫(yī)院工作的，快升主治醫(yī)生了，才1000來塊錢，有回扣也不多，也就不到100元。”劉斌告訴記者。他的一些同學(xué)向他訴苦，表示也想轉(zhuǎn)行干醫(yī)藥代表。

　　相比較基層醫(yī)生的困境，大醫(yī)院的專家卻風(fēng)光無限，也是醫(yī)藥代表主攻的對象。“這些專家不差錢，公關(guān)起來很難，你不知道他還有哪方面的需求。”劉斌告訴記者一件事：為了某種藥品進(jìn)大醫(yī)院，需要某專家推薦。他給專家送錢，專家不收，專家也沒有其他愛好，簡直讓他無從入手。后來，劉斌發(fā)現(xiàn)，這位專家身邊沒有子女，唯一的女兒已經(jīng)移居國外。于是藥企派出與專家女兒年齡相仿的女醫(yī)藥代表，才把專家搞定。這位女醫(yī)藥代表成了教授的干女兒。

　　劉斌告訴記者，醫(yī)生的需求是多樣的，有時僅憑一個醫(yī)藥代表很難滿足醫(yī)生的要求，需要藥企親自出馬。

　　曖昧的學(xué)術(shù)營銷

　　記者在采訪中了解到，醫(yī)生評職稱需要學(xué)分、論文時，會由醫(yī)藥代表所在藥企憑其關(guān)系為醫(yī)生搞定；若某專家需要做一個課題研究，藥企則會通過與醫(yī)學(xué)組織合作的方式撥一定資金給專家。

　　在業(yè)內(nèi)，由藥企資助、各種醫(yī)學(xué)會組織的會議和繼續(xù)教育項(xiàng)目對醫(yī)生產(chǎn)生了很大影響。目前，處方藥銷售占了藥品市場的大約85％，其中絕大多數(shù)處方藥是通過醫(yī)院銷售出去的，而醫(yī)生是決定處方藥銷售的關(guān)鍵。

　　“我知道，很多醫(yī)學(xué)組織依賴藥企的贊助生存。”劉斌說。他們大量接受藥廠的廣告費(fèi)、研究基金、會議贊助、活動資助和咨詢費(fèi)。“因此不難理解，他們已經(jīng)成為藥企的代言人，并在制定治療指南時為藥企的產(chǎn)品說話。”

　　近年來，這類事件不斷被曝光，“全國牙防組事件”就是一個典型。作為衛(wèi)生部下屬的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織，全國牙防組通過為企業(yè)認(rèn)證的方式，斂財兩千萬，成為企業(yè)利益的代言人。

　　中國經(jīng)濟(jì)時報記者也向業(yè)內(nèi)人士了解到一些所謂“學(xué)術(shù)營銷”的內(nèi)幕：在一次中型學(xué)術(shù)會議上，有業(yè)內(nèi)人士向記者透露，該學(xué)術(shù)會議全由藥廠包辦了。參會的每個廠家交3萬元至10萬元的贊助費(fèi)不等。參會的共有15家藥廠，所交贊助費(fèi)60多萬元。講課的專家一概由藥廠出面邀請，支付的講課費(fèi)一次2000元到4000元不等；其吃、住、旅游、來回機(jī)票全包，每人費(fèi)用至少需4000元。

　　“學(xué)會明里吃的是藥廠，暗地里卻是在吃患者。”業(yè)內(nèi)人士說。藥廠為何甘愿為學(xué)會做如此高額的付出？因?yàn)獒t(yī)學(xué)學(xué)會的會員、會議代表都是主治大夫以上的專家。藥廠“公關(guān)”的費(fèi)用，最終都要一一轉(zhuǎn)嫁到患者頭上�；颊卟攀�“學(xué)會腐敗”最終的買單人。

　　“醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)營銷也是行業(yè)的潛規(guī)則。”劉斌告訴記者，“目前，我國醫(yī)學(xué)學(xué)會權(quán)力很大，集醫(yī)療事故鑒定權(quán)和醫(yī)學(xué)科研成果評比權(quán)于一身，它又要企業(yè)化運(yùn)作，經(jīng)費(fèi)沒有保障。因此，與藥企合作很自然。在醫(yī)學(xué)組織的雜志上，與贊助商產(chǎn)品有關(guān)的臨床研究報告得到優(yōu)先發(fā)表，而有關(guān)公共衛(wèi)生和其他治療方法的文章則越來越少。此外，他們還在醫(yī)學(xué)組織制定的指南上推薦贊助商的產(chǎn)品。”

　　目前，國內(nèi)對此現(xiàn)象還沒有引起足夠的重視，而美國正準(zhǔn)備立法對此加以規(guī)范。在美國共和黨資深參議員葛拉斯理的提議下，美國即將實(shí)行《醫(yī)生報酬陽光法》，對藥廠的行為進(jìn)行約束。該法規(guī)定，藥廠每年要公布給醫(yī)生提供的各種禮品的種類、數(shù)目、金額和理由，醫(yī)生也必須公布他們在藥廠的股份或購買的股票數(shù)目，違者將被罰款�！夺t(yī)生報酬陽光法》將在2011年3月起實(shí)施。

　　最近，輝瑞、禮來、默克、葛蘭素和美敦力等美國制藥巨頭迫于壓力，紛紛表態(tài)支持《醫(yī)生報酬陽光法》。美國著名醫(yī)療器械生產(chǎn)商美敦力公司表示，將在網(wǎng)站上公布每年接受報酬在5000美元的醫(yī)生名單；其他公司則表示，將公布報酬在500美元的醫(yī)生名單。報酬的內(nèi)容包括咨詢費(fèi)、專利費(fèi)和其他勞務(wù)報酬。

　　國內(nèi)某三甲醫(yī)院的一位張院長告訴本報記者：“我們也不希望與藥企有曖昧關(guān)系，也歡迎陽光法案。但前提是提高醫(yī)生收入，政府官員作出表率。否則會遭到醫(yī)生強(qiáng)烈抵制。”

　　醫(yī)生能否擺脫藥企的影響

　　張院長坦率地告訴記者，回扣只是藥企影響醫(yī)生的一種很低級的形式。

　　其實(shí)，醫(yī)生與藥廠的接觸方式很多。藥廠通常采取請客吃飯、招待旅游，以及提供學(xué)習(xí)機(jī)會來接近醫(yī)生，還可以為醫(yī)生提供研究資金、出錢招募試驗(yàn)志愿者等。“國內(nèi)醫(yī)生連低級的回扣都很難擺脫，更不要說藥企為醫(yī)生提供研究資助等隱蔽形式的影響了。”

　　目前我國藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)數(shù)量眾多，醫(yī)藥流通領(lǐng)域中不正當(dāng)競爭盛行。近年來，衛(wèi)生部曾就醫(yī)藥代表用高回扣的方式讓醫(yī)生多開其代理的藥品現(xiàn)象開展過專項(xiàng)整治行動，希望著力解決行政機(jī)關(guān)和醫(yī)療單位的少數(shù)人員利用行政審批權(quán)和職務(wù)之便，收受“回扣”、牟取不正當(dāng)利益等現(xiàn)象，但效果似乎并不理想。商務(wù)部曾對商業(yè)賄賂的藥品回扣做過統(tǒng)計：每年侵吞的國家資產(chǎn)約為7．72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16％。

　　“新醫(yī)改方案提出，要改變‘以藥養(yǎng)醫(yī)’體制。目前，‘以藥養(yǎng)醫(yī)’成為藥企賄賂醫(yī)生、藥價虛高的重要原因。”張院長認(rèn)為。

　　此前，國家對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能繼續(xù)發(fā)展，政府采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策。按照規(guī)定，凡是經(jīng)銷商賣給醫(yī)院的藥品，醫(yī)院可以將價格上浮15％出售。這部分差價就是醫(yī)院所得的利益�？梢哉f，靠吃“藥”這碗飯，全國大大小小的醫(yī)院才得以生存下來。

　　劉斌告訴記者：“在醫(yī)藥鏈條中，醫(yī)院是藥廠的上帝，因?yàn)樗帍S是過剩的。藥企都在低水平競爭，一種藥有上百家企業(yè)生產(chǎn)，嚴(yán)重供大于求，醫(yī)院就是‘誰給我的回扣多，我就用誰的藥’。”

　　“監(jiān)督部門不是沒有意識到‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的弊端，但改變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制要有個過程。”國家發(fā)改委相關(guān)人士告訴本報記者。“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅僅體現(xiàn)在允許醫(yī)院藥品加價15％以上，還有許多隱性利益和資金可以從藥品中獲得，比如，一些醫(yī)院在運(yùn)行和發(fā)展過程中，占壓藥品企業(yè)的資金、要求各種贊助、資助醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流提高技術(shù)水平等，這些支出不從藥品上出，就得從服務(wù)或財政上出。

　　此外，醫(yī)生雖然是個高智力、高風(fēng)險的職業(yè)，但我國醫(yī)生的名義收入?yún)s還比較低。因此，改革必須考慮到醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展和醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定等問題，在財力有限、矛盾積累較多的情況下，只能逐步調(diào)整，把“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制取消，理順醫(yī)藥領(lǐng)域各種扭曲的收入分配關(guān)系。

　　對于藥品回扣等商業(yè)賄賂問題，國家也加大了打擊力度。2008年10月，衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)藥代表管理規(guī)定（草案）》征求各地意見。2008年11月，最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員以各種名義非法收受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方財物，為醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方謀取利益，數(shù)額較大的，以非國家工作人員受賄罪定罪處罰。

　　目前，還沒有針對醫(yī)藥代表的專門立法，衛(wèi)生部將要制定的《醫(yī)藥代表管理規(guī)定（草案）》試圖通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部的自我強(qiáng)化管理，通過擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，來解決商業(yè)賄賂問題。有關(guān)專家建議，國家應(yīng)出臺法規(guī)規(guī)范醫(yī)藥代表行為，特別要明確，禁止醫(yī)藥代表無正式發(fā)票銷售藥品，禁止醫(yī)藥代表在藥品經(jīng)營中以個人名義收取藥款。只有切斷醫(yī)藥代表個人無證經(jīng)營藥品的票據(jù)鏈和資金鏈，才能有效遏制非法渠道購銷藥品行為。

　　“這幾年，醫(yī)藥代表已經(jīng)很難做了。今后，隨著新醫(yī)改推進(jìn)，會更加難做。”劉斌說，他不打算繼續(xù)做醫(yī)藥代表了。“今后，我也許會把這段經(jīng)歷寫成小說。”（為尊重被采訪者意愿，醫(yī)藥代表用的是化名）