□ 張 昊 吳寶飛
日前,浙江紹興檢驗檢疫局向浙江檢驗檢疫局以及紹興市政府遞交了一份《關(guān)于紹興地區(qū)進(jìn)口麻醉系統(tǒng)整改情況的專題報告》,至此,歷時6個月,由紹興檢驗檢疫局牽頭,市級多部門合作,對紹興地區(qū)29家醫(yī)院132臺進(jìn)口麻醉設(shè)備的整改工作圓滿完成,保證了紹興地區(qū)在用的進(jìn)口麻醉系統(tǒng)符合相關(guān)要求,消除了此類設(shè)備的安全隱患。
檢驗檢疫人員對進(jìn)口麻醉設(shè)備進(jìn)行安全檢查
一條線索驚現(xiàn)大隱患
今年初,國家質(zhì)檢總局發(fā)布了《關(guān)于美國Datex-Ohmeda,Inc公司生產(chǎn)的麻醉系統(tǒng)存在嚴(yán)重安全質(zhì)量隱患的警示通報》,通報了美國通用電氣公司旗下Datex-Ohmeda,Inc公司生產(chǎn)的部分麻醉系統(tǒng)存在安全質(zhì)量隱患,主要表現(xiàn)在:設(shè)備未提供連接備用供氧的辦法,氧氣與笑氣的色標(biāo)互相混淆,不符合GB9706.29-2006和GB 7144-1999相關(guān)條款的要求。
作為進(jìn)口商品的重要監(jiān)管部門,紹興檢驗檢疫局高度重視,迅速行動,派出了多個工作組赴轄區(qū)醫(yī)院檢驗排查。
四月的一天,檢驗檢疫人員對嵊州市中醫(yī)院一臺通報中涉及的Aestiva/57100型麻醉系統(tǒng)進(jìn)行了現(xiàn)場檢查。此臺麻醉系統(tǒng)于2011年6月進(jìn)口,一直在中心集中供氧的環(huán)境下使用。國家質(zhì)檢總局預(yù)警通報發(fā)布后,美國Datex-Ohmeda,Inc公司已主動與該醫(yī)院聯(lián)系,并提供了一套臨時接管。然而,檢驗檢疫人員在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn),該院以前進(jìn)口的其他兩臺麻醉系統(tǒng)同樣存在未提供連接備用供氧的辦法、氧氣與笑氣的色標(biāo)互相混淆等問題,對手術(shù)操作構(gòu)成嚴(yán)重的安全隱患。
情況緊急,紹興檢驗檢疫局立即致函市衛(wèi)生局請求協(xié)助,并將國家質(zhì)檢總局的警示通報通知轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)院,要求各醫(yī)療單位進(jìn)行自查。隨后,紹興局組織精干力量對全市30余家醫(yī)院逐一進(jìn)行現(xiàn)場檢查,發(fā)現(xiàn)總共有132臺麻醉系統(tǒng)存在通報中列明的安全隱患,涉及設(shè)備包括2001年至2010年之間進(jìn)口的美國Datex-Ohmeda、德國Drager、英國Blease等17種型號。
眾所周知,麻醉系統(tǒng)是重要的醫(yī)療設(shè)備,其質(zhì)量好壞直接關(guān)系著手術(shù)病人的生命安全。近年來,國內(nèi)外因麻醉環(huán)節(jié)造成的手術(shù)事故不時見諸報端,132臺隱患麻醉系統(tǒng)猶如132枚炸彈,檢驗檢疫人員感到了前所未有的責(zé)任和壓力……
四方聯(lián)手多措成合力
險情就是命令,根據(jù)現(xiàn)場排查和監(jiān)管情況,紹興局及時向浙江局和市政府作了專題匯報。浙江局要求紹興局按照文件要求做好進(jìn)口麻醉系統(tǒng)的后續(xù)監(jiān)管工作,認(rèn)真檢查不留死角。紹興市市長錢建明也作出重要批示:“請市衛(wèi)生局高度重視,落實(shí)措施,盡快排除隱患”。
5月31日,紹興檢驗檢疫局聯(lián)合紹興市衛(wèi)生局召開了生產(chǎn)商、銷售商、醫(yī)院負(fù)責(zé)人的協(xié)調(diào)碰頭會,提出了明確的整改要求。一是由于存在隱患的麻醉系統(tǒng)極易產(chǎn)生嚴(yán)重事故,因此要求相關(guān)單位定責(zé)任、定時間、定要求消除隱患,并將整改計劃報檢驗檢疫局備案,供檢驗檢疫部門驗證核查;二是在未消除隱患前,要求各級醫(yī)院重點(diǎn)對存在的兩大隱患制定有效的應(yīng)急預(yù)案,實(shí)行雙人核對、雙人操作,確;颊甙踩;三是由于大部分麻醉系統(tǒng)是在GB9706.29-2006實(shí)施前進(jìn)口(實(shí)施日期2007年5月1日),希望各級財政能在整改費(fèi)用上給予一定支持。
會上,檢驗檢疫人員向各醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人詳細(xì)解釋了國家質(zhì)檢總局的通報內(nèi)容,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了麻醉系統(tǒng)存在隱患的嚴(yán)重性和及時整改的必要性。同時,對麻醉系統(tǒng)的質(zhì)量安全現(xiàn)狀進(jìn)行了全面的核對、了解、分析和評估,要求設(shè)備供應(yīng)商盡快消除隱患,避免發(fā)生安全事故。
半年整改成效獲肯定
由于涉及的進(jìn)口麻醉系統(tǒng)數(shù)量多、型號雜、批次廣、使用醫(yī)院分散,且各家設(shè)備供應(yīng)商的整改方案各不相同,全面的整改工作阻力重重。面對困難,紹興局主動作為,多次召開專項業(yè)務(wù)研討會,會同衛(wèi)生部門積極協(xié)調(diào)各方關(guān)系,盡全力推進(jìn)整改工作。
今年5月至8月,紹興檢驗檢疫局組織檢驗監(jiān)管人員與供應(yīng)商技術(shù)人員一道對全市30余家醫(yī)院的隱患麻醉系統(tǒng)逐臺進(jìn)行了整改。日前,該局對美國Datex-Ohmeda、德國Drager、英國Blease生產(chǎn)的隱患麻醉系統(tǒng)共132臺已全部整改完畢,取得了明顯的效果,受到了紹興市地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)患的一致好評!吨袊鴩T時報》