中國質(zhì)量萬里行雜志

　　本刊記者 李穎

　　2003年5月16日，本是一個再平凡不過的一天，但對于家住遼寧省鞍山市的趙秀蘭一家人來說，這一天卻成為他們一家人一生難忘的悲哀日。趙秀蘭的丈夫徐安宏，在入住鞍鋼鐵東醫(yī)院（現(xiàn)“鞍山鋼鐵集團公司總醫(yī)院”），進行二尖瓣置換術(shù)手術(shù)的第二天，不幸離開了人世。在趙秀蘭看來，丈夫的突然離世是醫(yī)院手術(shù)不當造成的，遂將鞍鋼鐵東醫(yī)院告上了法庭。
　　時至今日，徐安宏的離去已經(jīng)過去7年了。在這長達7年的馬拉松長跑式的醫(yī)療訴訟中，趙秀蘭一直處在身心的巨大痛苦中。緣何一場普通的醫(yī)療訴訟可以持續(xù)7年之久，整個事件又有哪些不尋常的地方？近日，中國質(zhì)量萬里行記者對這起事件進行了一個全面深入的了解。
 

手捧老伴徐安宏遺像的趙秀蘭。

在家整理證據(jù)，已經(jīng)成為趙秀蘭的一項日常工作。

　　最后的手術(shù)
　　2003年4月28日，故事的主人公徐安宏入住鞍鋼鐵東醫(yī)院，準備接受心臟二尖瓣置換手術(shù)。
　　2003年5月15日，鞍鋼鐵東醫(yī)院為徐安宏進行了手術(shù)。但在手術(shù)過程中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)他還同時患有縮窄性心包炎，在沒有家屬簽字同意的情況下，醫(yī)院單方面對其進行了剝離大部分心包的手術(shù)。
　　然而就是在術(shù)后的第二天，也就是2003年5月16日，徐安宏死亡。
　　看起來，這本應(yīng)是一場普普通通的治療，卻造成了不可挽回的后果。徐安宏的突然離去，對當事者家人來說，是難以接受的。而家屬對醫(yī)院治療過程及死者真正死因存在的疑惑，也成為這場7年官司的直接導火索。
　　家屬認為，在手術(shù)進行過程中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)徐安宏還患有縮窄性心包炎，術(shù)中采取的任何措施，并未通知家屬，侵犯了家屬的知情權(quán)。同時，家屬提出質(zhì)疑，徐安宏患有的其他癥狀，為什么醫(yī)院在術(shù)前沒有檢查出來？此外，家屬還表示，醫(yī)院出示的CT報告單是偽造的，意圖遮掩其在醫(yī)療過程中的失誤、過失。針對上述種種情況，趙秀蘭一家人將鞍鋼鐵東醫(yī)院告上了法庭。
　　醫(yī)療事故鑒定：醫(yī)院無責
　　對于趙秀蘭所列舉的一些情況，醫(yī)院表示自己進行的是正常的醫(yī)療，而醫(yī)療過程中出現(xiàn)患者死亡事故也是不可避免的，盡管在整個手術(shù)過程中，醫(yī)院的行為有醫(yī)療缺陷，但這些并不是導致患者死亡的直接原因。
　　面對雙方的爭執(zhí)，由鞍山中級人民法院委托，鞍山市醫(yī)學會于2004年11月30日受理了此次醫(yī)療事故鑒定，分析意見如下：
　　1.術(shù)前診斷正確，術(shù)式選擇得當；
　　2.術(shù)中醫(yī)方未盡告知義務(wù)屬于醫(yī)療缺陷，但與患者的死亡無直接因果關(guān)系。
　　結(jié)論：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條第三十三條之規(guī)定，本案不屬于醫(yī)療事故。
　　2005年11月17日，遼寧省醫(yī)學會對徐安宏與鞍鋼鐵東醫(yī)院醫(yī)療爭議案進行再次鑒定，分析意見如下：
　　風濕性心臟病、二尖瓣狹窄確立。手術(shù)準備充分，手術(shù)適應(yīng)癥無誤，無手術(shù)禁忌證，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包粘連，分離粘連并切除部分增厚心包，應(yīng)視為正常操作。院方未行告知義務(wù)，與病人死亡無直接因果關(guān)系。瓣膜置換手術(shù)及搶救過程中未發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象。死亡原因是術(shù)后低心排綜合征，是心臟外科手術(shù)的并發(fā)癥。
　　結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條第三十三條之規(guī)定，本案不構(gòu)成醫(yī)療事故。
　　2008年1月4日，經(jīng)遼寧省高級人民法院委托中華醫(yī)學會對這起糾紛進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，分析意見為：
　　1.根據(jù)患者多年風濕性心臟病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，心房纖顫，行二尖瓣置換手術(shù)的指征是明確的。
　　2.術(shù)前的心臟彩超和CT檢查不能確診存在心包粘連。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包有廣泛粘連、增厚，行心包剝離并大部分切除，應(yīng)視為二尖瓣置換術(shù)的必要步驟。
　　3.針對患者體外循環(huán)后出現(xiàn)的低心排綜合癥，醫(yī)方在術(shù)中、術(shù)后采取了必要的措施，如應(yīng)用血管活性藥物、心臟起搏和主動脈內(nèi)球囊反搏等。術(shù)中、術(shù)后的液體治療也是在監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓和血氣分析的指導下調(diào)節(jié)的，所輸液體用量均為在低心排狀態(tài)下維持有效循環(huán)所必需的。
　　醫(yī)方的醫(yī)療行為未違反心臟外科的診療常規(guī)。
　　患者病程長，存在房顫，同時有心包粘連，病情復(fù)雜，且體外循環(huán)后心肌收縮無力，都是術(shù)后發(fā)生嚴重心力衰竭、死亡的重要因素。
　　醫(yī)方在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者存在心包廣泛粘連，手術(shù)切除大部分心包，切除前未履行向患方告知的手續(xù)，但與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無因果關(guān)系。
　　結(jié)論：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第三十三條（等），本病例不屬于醫(yī)療事故。
　　經(jīng)過三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后，判定徐安宏的死不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院不用承擔任何賠償責任。
　　依據(jù)這樣的結(jié)果，一審法院駁回了原告的一切訴訟請求。
　　司法鑒定：
　　醫(yī)院與患者死亡存在直接因果關(guān)系
　　事情到此，本應(yīng)告一段落，法院的判決，也應(yīng)該是給了雙方一個法律上的說法，但為什么這樣一個案件卻拖了長達7年之久呢？原因就在于，趙秀蘭一家人曾經(jīng)提交給醫(yī)學會醫(yī)院偽造的病歷的證據(jù)。
　　趙秀蘭的證據(jù)是：“2003年5月16日，我們就復(fù)印了死者的病歷，當時就發(fā)現(xiàn)病歷的紙張顏色差異很大，手術(shù)記錄的用紙幾乎就是黃色的。醫(yī)院的手術(shù)記錄：手術(shù)時間是5月15日。而醫(yī)生記載是5月18日。”
　　對于手術(shù)記錄是偽造一說，鞍鋼鐵東醫(yī)院的解釋是：筆誤。
　　同時，趙秀蘭一家人對醫(yī)療事故鑒定中起決定性作用的螺旋CT報告單產(chǎn)生了懷疑。據(jù)趙秀蘭描述，這張報告單只有一個模糊的印章，沒有任何醫(yī)生的簽字，而印章的主人早在2002年就調(diào)離了工作崗位。由此，趙秀蘭一家認為，鞍鋼鐵東醫(yī)院用已調(diào)離的醫(yī)生的印章偽造了現(xiàn)在的螺旋CT報告單，這份報告單是假的。
　　拿著省內(nèi)著名醫(yī)院會診的結(jié)論，帶著種種的疑惑，趙秀蘭一家來到了遼寧省國譽司法鑒定中心，對患者徐安宏的死亡原因與醫(yī)院治療不當有無因果關(guān)系進行司法鑒定。
　　遼寧省國譽司法鑒定中心鑒定意見為：
　　鞍鋼鐵東醫(yī)院在對被鑒定人徐安宏治療過程中，術(shù)前沒有麻醉查房，臨床查體不細，輔助檢查結(jié)果不正確，致術(shù)前沒有正確診斷縮窄性心包炎；術(shù)前肝功能異常，未予以保肝治療，沒有進行充分的術(shù)前準備；術(shù)中存在心包剝離范圍過大、二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥選擇不當，在左房、右房、右室增大明顯，心臟血運不佳，質(zhì)脆的情況下，強行進行二尖瓣置換術(shù)，致被鑒定人徐安宏術(shù)后急性心室擴大，低心排綜合征，急性肝衰死亡。鞍鋼鐵東醫(yī)院對徐安宏的治療不當與徐安宏死亡存在直接因果關(guān)系。
　　事情發(fā)展到現(xiàn)在，不免讓人心生疑竇。也就是說，經(jīng)過三級醫(yī)療事故鑒定，徐安宏的死亡不屬于醫(yī)療事故，而經(jīng)過遼寧省國譽司法鑒定中心進行的司法鑒定，鞍鋼鐵東醫(yī)院對徐安宏的治療不當與徐安宏的死亡存在直接因果關(guān)系。
　　二審敗訴
　　同樣是經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)的鑒定，醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定卻產(chǎn)生了兩種截然不同的結(jié)果，這樣兩種不同的結(jié)果，也成為這場官司繼續(xù)下去的一個重要原因。趙秀蘭一家人認為，既然醫(yī)療事故鑒定能夠作為最終判決的依據(jù)，那么司法鑒定為什么不能對最終判定結(jié)果起一個決定性的作用呢？
　　二審期間，趙秀蘭將自己最新掌握的“證據(jù)”出示給法庭，希望可以得到一個滿意的答復(fù)。但審判結(jié)果卻依然令趙秀蘭失望，法院還是以中華醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)論為依據(jù)，駁回了趙秀蘭的訴訟請求，維持原判。
　　案子發(fā)展到這里，案件的真相到底如何，似乎已經(jīng)不再是此次事件關(guān)注的焦點，讓人關(guān)心的莫過于一方是以醫(yī)學會為主體進行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，另一方是以司法鑒定中心為中提進行的司法鑒定，到底那一種鑒定能夠真正起到?jīng)Q定性的作用？兩種鑒定又有哪些區(qū)別？決定法院判決所采用證據(jù)的依據(jù)又是什么呢？
　　醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定
　　針對這些疑問，記者采訪了北京一家司法鑒定中心的專家。專家表示，一般情況下，醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定的結(jié)論應(yīng)該一致。
　　醫(yī)療事故鑒定是國務(wù)院和有關(guān)醫(yī)療機關(guān)為了科學劃分醫(yī)療事故等級，正確處理醫(yī)療事故爭議，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，所進行的有關(guān)醫(yī)療方面的鑒定。
　　司法鑒定指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。一般包括法醫(yī)類鑒定（包括法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)精神病鑒定、法醫(yī)物證鑒定和法醫(yī)毒物鑒定）、物證類鑒定（包括文書鑒定、痕跡鑒定和微量鑒定）和聲像資料鑒定（包括對錄音帶、錄像帶、磁盤、光盤、圖片等載體上記錄的聲音、圖像信息的真實性、完整性及其所反映的情況過程進行的鑒定和對記錄的聲音、圖像中的語言、人體、物體作出種類或者同一認定）等。
　　處理醫(yī)療糾紛民事案件的關(guān)鍵在于醫(yī)療鑒定，鑒定結(jié)論決定著整個案件的責任認定和賠償計算。根據(jù)我國現(xiàn)行法律法規(guī)和司法實踐，醫(yī)療鑒定包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定。雖然兩種鑒定結(jié)論都屬于民事訴訟中的證據(jù)，甚至直接被人民法院采認為定案依據(jù)，但二者在鑒定程序和實體審查方面存在明顯區(qū)別，這些區(qū)別影響到鑒定人員對醫(yī)學事實和法律事實的認定，也影響到對醫(yī)療糾紛案件的處理結(jié)果。
　　同時，該專家表示，醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的法庭質(zhì)證不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論作為證據(jù)在法庭時質(zhì)證時，雙方當事人可以自由表達贊成或反對意見，但不能申請人民法院傳喚鑒定專家到庭接受質(zhì)詢；而質(zhì)證司法鑒定結(jié)論時，不服結(jié)論一方可以申請人民法院傳喚司法鑒定人到庭接受質(zhì)詢，司法鑒定人應(yīng)當按照司法機關(guān)或者仲裁機構(gòu)的要求按時出庭。司法鑒定人出庭時，應(yīng)當出示《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證書》，并應(yīng)依法客觀、公正、實事求是地回答司法鑒定相關(guān)問題。
　　專家提醒，鑒于醫(yī)療鑒定結(jié)論在處理醫(yī)療糾紛民事案件中的重要作用，醫(yī)患雙方無論選擇什么途徑解決糾紛，都要了解兩種鑒定的主要區(qū)別，根據(jù)實際案情選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害司法鑒定，以達趨利避害之效果。
　　律師支招
　　一個案件，兩個鑒定機構(gòu)做出兩個完全相反的結(jié)論，很顯然，至少其中一個機構(gòu)所做出的結(jié)論是錯誤的，甚至兩個都是錯誤的。如何甄別對錯，走什么程序甄別，錯誤的報告錯在哪里？是案件當中人目前急待解決的問題。
　　北京市金朔律師事務(wù)所主任張學明認為：本案有必要請相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學專家、法醫(yī)學專家、訴訟法專家進行一次嚴格的審查和論證。
　　首先，對兩次鑒定的鑒定人是否具務(wù)鑒定資格資格進行審查，他們是否具有相關(guān)專業(yè)知識和經(jīng)驗，是否具備參加鑒定的資格（醫(yī)療事故鑒定的鑒定人員，應(yīng)當是醫(yī)學會專家?guī)熘械膶＜�，參加法醫(yī)鑒定的法醫(yī)具備專醫(yī)從業(yè)資格其鑒定機構(gòu)是否合法并具備相關(guān)鑒定資質(zhì)），是否與本案有利害關(guān)系應(yīng)當回避；
　　其次，參加鑒定的專家組成是否合理。按照《醫(yī)療事故處理條例》25條之規(guī)定，按照該規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定實行合議制，專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學科的專家一般不得少于鑒定組成員的1/2，涉及死亡、傷殘等級鑒定的，并應(yīng)當從專家?guī)祀S機抽取法醫(yī)參加專家鑒定組。該條例26條規(guī)定有下列情形之一的，應(yīng)當回避，一是醫(yī)療事故爭議當事人或者當事人的近親屬；二，與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系；三，與醫(yī)療爭議當事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的。法醫(yī)鑒定在資質(zhì)、人員等方面也有相關(guān)的規(guī)定。
　　第三，對鑒定所依據(jù)的鑒定材料是真實、客觀、完整、全面，進行審查。具體審查的材料包括：病歷材料、輸液注射等實物材料或有資質(zhì)機構(gòu)對實物材料的檢驗報告、各方當事人的陳述材料、相關(guān)醫(yī)生的從業(yè)資質(zhì)證書、醫(yī)學會的調(diào)查材料、尸體堪驗解剖記錄等。
　　第四，對醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行審查。
　　第五，對鑒定過程度和鑒定評述的理論依據(jù)進行審查。
　　第六，根據(jù)前述審查，對兩次鑒定結(jié)論進行評述，對是否存在醫(yī)療過失行為及該行為與死亡后是否存在因果關(guān)系，是否是死亡的成因之一進行判斷。最后提出具體意見。
　　如果專家組認為屬于醫(yī)療事故，死者家屬則可以通過三種途徑解決問題，第一，走衛(wèi)生行政機關(guān)，由衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第42條之規(guī)定要求醫(yī)學會重新鑒定，重新鑒定后，向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解解決。第二種途徑，向終審判決的上一級人民法院申訴，在申訴中，由法院指定醫(yī)學會重新鑒定，或徑直采納正確的法醫(yī)鑒定，將案件改判；第三種途徑，向檢察院申請抗訴，通過抗訴提起人民法院再審糾正錯案。