利潤(rùn)“大頭”在各代理商

近日，媒體報(bào)道稱(chēng)，著名心血管專(zhuān)家胡大一在第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上表示，我國(guó)一半的心臟支架都不靠譜，通過(guò)植入支架來(lái)介入治療心血管疾病存在濫用的情況。本周一，胡大一接受本報(bào)記者采訪時(shí)稱(chēng)：“關(guān)于支架，我反復(fù)講的觀點(diǎn)是：急性心肌梗死，時(shí)間就是生命，越早開(kāi)通血管越好！穩(wěn)定心絞痛患者是否植入支架要掌握好指證。美國(guó)數(shù)據(jù)顯示：穩(wěn)定性心絞痛植入支架的50%指證不強(qiáng)，其中11.6%不合理，38%指證不確定。中國(guó)應(yīng)加強(qiáng)支架預(yù)后研究�！�

但是，心臟支架的話題再一次觸碰到了許多人的神經(jīng)。據(jù)中國(guó)醫(yī)療外科植入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2000年我國(guó)心臟介入手術(shù)的數(shù)量是兩萬(wàn)例，到了2011年，這個(gè)數(shù)據(jù)激增至40.8萬(wàn)例，增長(zhǎng)20倍。

那么，心臟支架為何被過(guò)度使用？一個(gè)心臟支架從出廠到被患者使用，價(jià)格猛增幾倍。又是哪些環(huán)節(jié)讓心臟支架坐上了火箭一飛沖天？其中，有著一條怎樣的利益鏈？

利益鏈·價(jià)格

尋醫(yī)問(wèn)價(jià)

“國(guó)產(chǎn)支架賣(mài)2萬(wàn)元”

記者稱(chēng)需要做心臟支架手術(shù)，向多家醫(yī)院咨詢。一位醫(yī)生告訴記者，“每個(gè)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，費(fèi)用也不同。我們醫(yī)院的大概費(fèi)用是一個(gè)國(guó)產(chǎn)支架在2萬(wàn)元，放兩個(gè)是3萬(wàn)元，具體每個(gè)人病情不同費(fèi)用也不一樣。”

一家醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生表示，目前有裸支架和藥物支架、冠心病支架治療的費(fèi)用不等，含造影檢查。一個(gè)進(jìn)口支架費(fèi)用在3萬(wàn)元至3.4萬(wàn)元，每增加一個(gè)支架費(fèi)用增加1.2萬(wàn)元。

同樣，一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，心臟支架有國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口的、機(jī)械的、生物的，每個(gè)國(guó)產(chǎn)心臟支架價(jià)格大致在1.8萬(wàn)元至2.2萬(wàn)元，每個(gè)進(jìn)口的心臟支架大約在3萬(wàn)元以上。

在一份某醫(yī)院的招標(biāo)書(shū)中，進(jìn)口的心臟支架招標(biāo)價(jià)格在1.6萬(wàn)元至2.3萬(wàn)元之間。國(guó)產(chǎn)心臟支架的招標(biāo)價(jià)格為1.08萬(wàn)元至1.1萬(wàn)元。

器械利大

“最高時(shí)身價(jià)翻九倍”

劉明(化名)是一名醫(yī)藥代理，開(kāi)著他的灰色POLO經(jīng)常奔波于各家醫(yī)院，他的客戶都是醫(yī)院中的心血管科的醫(yī)生�！拔业穆氊�(zé)應(yīng)該是將新產(chǎn)品的療效和用途告訴給醫(yī)生，但是現(xiàn)在做得更多的是要把產(chǎn)品成功地賣(mài)到醫(yī)院�！�

做醫(yī)藥代表已經(jīng)7年的劉明，入行時(shí)是做藥品的醫(yī)藥代表。兩年前，他轉(zhuǎn)做醫(yī)療器械的代表，心臟支架就是他的主要產(chǎn)品。用他的話說(shuō)，“不做藥品而做器械是因?yàn)檫@些產(chǎn)品的利潤(rùn)空間更大，回扣更高，掙錢(qián)更多�！�

而在劉明的印象中，現(xiàn)在的心臟支架價(jià)格已經(jīng)有所下降，“廠家多了，競(jìng)爭(zhēng)也多了，價(jià)格自然就往下走了，但是支架也幾乎沒(méi)有低于萬(wàn)元的。最高的時(shí)候，一個(gè)國(guó)產(chǎn)的支架能賣(mài)到2.7萬(wàn)元，進(jìn)口的支架賣(mài)到將近4萬(wàn)元�！�

他說(shuō)，一個(gè)國(guó)產(chǎn)的心臟支架出廠價(jià)大約在3000多元，但是賣(mài)到醫(yī)院的價(jià)格在1.2萬(wàn)元左右，醫(yī)院再加價(jià)給患者使用。一個(gè)進(jìn)口的心臟支架，到岸的價(jià)格在6300元左右，代理公司賣(mài)給醫(yī)院的價(jià)格大約在2.2萬(wàn)元左右。

利益鏈·流通

開(kāi)票公司

抬高價(jià)格“省”掉大筆稅費(fèi)

“醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的利潤(rùn)并不高，虛高的部分都產(chǎn)生于流通環(huán)節(jié)�！眲⒚髡f(shuō)，與藥品的市場(chǎng)大體一樣，醫(yī)療器械的分銷(xiāo)鏈條大致為：醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)至獨(dú)家代理商，再經(jīng)過(guò)省級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商或是地市的次區(qū)域各級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商出售給醫(yī)院�！搬t(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)不能直接銷(xiāo)售醫(yī)療器械產(chǎn)品，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)療器械公司才能最終完成銷(xiāo)售到醫(yī)院的環(huán)節(jié)�！�

劉明的手機(jī)中存著幾個(gè)開(kāi)票公司業(yè)務(wù)員的電話，每個(gè)國(guó)產(chǎn)支架的出廠價(jià)3000多元，但是賣(mài)到1.2萬(wàn)元左右時(shí)，隨之而來(lái)的是增值稅的增加。而找開(kāi)票公司將心臟支架的價(jià)格抬高后再賣(mài)給醫(yī)院，則會(huì)“省”掉大筆的稅費(fèi)，“如果是把3000塊錢(qián)的東西賣(mài)到一萬(wàn)多，17%的增值稅，你算算要交多少。但是找開(kāi)票公司，他們只收取3%至4%的費(fèi)用，支架從3000塊錢(qián)到1萬(wàn)多塊錢(qián)，增值稅那能省多少？”

進(jìn)口支架

環(huán)節(jié)越多價(jià)格越高

而對(duì)于進(jìn)口心臟支架，一位從事過(guò)進(jìn)口心臟支架銷(xiāo)售的醫(yī)藥代表說(shuō)，國(guó)外的醫(yī)療器械生產(chǎn)公司不會(huì)將產(chǎn)品直接賣(mài)到中國(guó)大陸，因?yàn)橹虚g環(huán)節(jié)產(chǎn)生了較高的稅費(fèi)。他們是通過(guò)在香港等地設(shè)立分公司的形式，將產(chǎn)品再賣(mài)到內(nèi)地銷(xiāo)售。“所以，一個(gè)進(jìn)口支架在香港的價(jià)格要比在內(nèi)地低一些。一般來(lái)說(shuō)，環(huán)節(jié)越多，價(jià)格越高，高值耗材的利潤(rùn)相對(duì)來(lái)說(shuō)更高。每個(gè)環(huán)節(jié)都要分走40%至50%左右的利潤(rùn)，一級(jí)代理商通過(guò)一買(mǎi)一賣(mài)，價(jià)格就會(huì)翻一倍�！彼�說(shuō)，在整條的利益鏈條中，廠家要先進(jìn)行產(chǎn)品注冊(cè)審批才能上市，總代理銷(xiāo)售商一般會(huì)發(fā)展各地的一級(jí)、二級(jí)等多級(jí)代理商，終端銷(xiāo)售商負(fù)責(zé)公關(guān)醫(yī)院，把器械賣(mài)給醫(yī)院�！霸谶@條利益鏈中包括了生產(chǎn)廠家、各級(jí)代理商、醫(yī)院相關(guān)人員等。其中也催生了掛靠、成交、過(guò)票等環(huán)節(jié)，用來(lái)提高產(chǎn)品的價(jià)格。”

利益鏈·回扣

醫(yī)院選擇

傾向于回扣額度大的產(chǎn)品

多年的醫(yī)藥代表經(jīng)歷讓劉明發(fā)現(xiàn)，在利益鏈的最末端，是醫(yī)院和醫(yī)生。從醫(yī)院開(kāi)始的利益鏈中，醫(yī)院會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)提出采購(gòu)計(jì)劃，而這一計(jì)劃一般都掌握在科室主任、醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的手中。較大規(guī)模的采購(gòu)需要通過(guò)招標(biāo)的形式進(jìn)行。如果是進(jìn)口醫(yī)療器械，還需要向上級(jí)有關(guān)部門(mén)提出采購(gòu)計(jì)劃。“在醫(yī)院的利益鏈中包括了有決策權(quán)的負(fù)責(zé)人、負(fù)責(zé)采購(gòu)的人員、負(fù)責(zé)招標(biāo)的人員，還有就是臨床的醫(yī)生�！�

劉明為了推銷(xiāo)自己的產(chǎn)品，經(jīng)常奔波于各家醫(yī)院，因?yàn)閯⒚髦�道，醫(yī)療器械和藥品進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)生可以選擇用哪家公司的產(chǎn)品。醫(yī)院和醫(yī)生一般愿意推薦企業(yè)定價(jià)相對(duì)較高的產(chǎn)品，因?yàn)檫@樣就可以獲得更多的利益。在醫(yī)院的采購(gòu)中，在療效相差無(wú)幾的時(shí)候，也是比較傾向于定價(jià)相對(duì)較高，或是回扣額度較大的產(chǎn)品�！岸�同一種產(chǎn)品，會(huì)有很多廠家蜂擁而至，許多企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。而對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，只有新產(chǎn)品才能夠重新定價(jià)，為了能夠定高價(jià)，企業(yè)不斷申報(bào)新產(chǎn)品。這也讓醫(yī)生手中掌握了更多的資源，醫(yī)生也可以通過(guò)回扣的形式獲得利益。不論是銷(xiāo)售還是醫(yī)院環(huán)節(jié)，都會(huì)在高價(jià)產(chǎn)品的利益鏈中得到各自的利益�！�

私下約定

按醫(yī)院進(jìn)價(jià)10%付給醫(yī)生

在行業(yè)規(guī)則中，代理商或是醫(yī)藥代表會(huì)在私下中與醫(yī)生有所約定，會(huì)按醫(yī)院進(jìn)價(jià)的10%至15%作為回扣付給醫(yī)生。醫(yī)院方面，除了要付給高于醫(yī)生的回扣額度，有時(shí)候還得承擔(dān)學(xué)術(shù)會(huì)議贊助等費(fèi)用。“做手術(shù)時(shí)需要的其他耗材品如球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，這些材料每臺(tái)手術(shù)耗費(fèi)也要七八千元，醫(yī)生同樣要拿走一部分回扣。比如止血紗布，一級(jí)代理商賣(mài)50元，二級(jí)代理商賣(mài)80元，再經(jīng)過(guò)中間運(yùn)輸、銷(xiāo)售、醫(yī)生回扣等層層的環(huán)節(jié)，一些醫(yī)院出售的價(jià)格在450元至480元，在不斷加價(jià)的過(guò)程中，利潤(rùn)的大頭還是在各級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商手里。”

一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，對(duì)于一些高價(jià)值的醫(yī)療耗材，廠家和型號(hào)都比較復(fù)雜，價(jià)格也相對(duì)昂貴，對(duì)于患者的負(fù)擔(dān)比較重，但是對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，卻有一定的回扣空間。他舉例說(shuō)，一位患者前不久進(jìn)行心臟介入手術(shù)，在萎縮的冠狀動(dòng)脈中植入了兩個(gè)支架，該手術(shù)全部費(fèi)用為5.5萬(wàn)多元，其中兩個(gè)支架和其他輔助器械的費(fèi)用近4.7萬(wàn)元，占手術(shù)全部費(fèi)用的85%以上，而診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用加起來(lái)大約為八千多元，不到手術(shù)全部費(fèi)用的15%。

利益鏈·根源

患者迷信

“這放支架肯定比不放強(qiáng)”

“心臟支架的出廠價(jià)與患者最后花費(fèi)的價(jià)格之間有六七倍的差距，這個(gè)差距在層層的利益盤(pán)剝下就顯得很正常了�！眲⒚黝D了頓說(shuō)，在利益的誘惑下，一些人也在迷失。

一位前不久接受了心臟支架手術(shù)的患者說(shuō)，一家都對(duì)心臟支架了解甚少，對(duì)于心臟支架會(huì)產(chǎn)生的影響也一知半解。但是當(dāng)醫(yī)生問(wèn)他：“支架可放可不放，要怎么辦？”他想都沒(méi)想地說(shuō)：“那還是放，這放支架肯定比不放強(qiáng)�！�

一位心內(nèi)科醫(yī)生表示，患者對(duì)于心臟支架的不了解也是讓它價(jià)格飆升的一個(gè)原因，過(guò)度迷信支架的效果，尤其是國(guó)外支架的效果，認(rèn)為安上支架才能夠安心，有一些患者認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)才不給他安支架。心臟支架目前的市場(chǎng)比例與十年前相比發(fā)生了比較大的變化，當(dāng)時(shí)進(jìn)口支架在國(guó)內(nèi)的使用率超過(guò)90%，而國(guó)產(chǎn)支架使用率不到10%。隨著國(guó)內(nèi)廠家和產(chǎn)品增多，技術(shù)水平也在提升，一些產(chǎn)品已經(jīng)和進(jìn)口支架的功效幾乎在同一水平線，但是國(guó)內(nèi)支架在市場(chǎng)使用率仍然不高，在40%左右。

缺乏懲戒

醫(yī)療器械和耗材流通混亂

在這位心內(nèi)科醫(yī)生看來(lái)，這個(gè)利益鏈產(chǎn)生的根源是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。就是醫(yī)院可以通過(guò)在藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行一定加價(jià)，作為經(jīng)費(fèi)維持醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。但是問(wèn)題也隨之而來(lái)，企業(yè)看到利益后紛紛建廠生產(chǎn)，企業(yè)為了生存和獲得更高的利益，將產(chǎn)品價(jià)格定得虛高�！岸鵀榱俗尞a(chǎn)品能在醫(yī)院中獲得使用，便為醫(yī)院和醫(yī)生提供一定回扣，最終導(dǎo)致了定價(jià)越高的產(chǎn)品越好賣(mài)，患者更認(rèn)這些產(chǎn)品，這些原因形成了一個(gè)螺旋，互相咬合在一起，直接導(dǎo)致了醫(yī)療器械價(jià)格和很多藥價(jià)虛高的局面。由于整個(gè)鏈條缺乏監(jiān)管，也沒(méi)有有力的懲戒手段，與藥品不同，醫(yī)療器械和耗材的流通過(guò)程很混亂�！北緢�(bào)記者 趙喜斌