醫(yī)保病人住院就醫(yī)遭頻繁出院、轉(zhuǎn)院。對于老年病患和家屬而言，特別希望類似的折騰能少一點。

　　上榜緣由

　　究竟是病有所醫(yī)還是老有所養(yǎng)，已無需去糾結(jié)了�？梢悦鞔_的一點是，政策層面和覆蓋度都已在廣州做到接近100%的醫(yī)保，所發(fā)的重要作用，剩下的，就是完善規(guī)章、制度。

　　4月10日至今，76歲的王阿姨因為髖骨骨折，在大型三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的入住了四家醫(yī)院。幾乎每一家入住的大型醫(yī)院，在住院12-15天后，都會以各種名目奉勸她轉(zhuǎn)院、出院。明明疾病還沒有好利索，卻被醫(yī)院以醫(yī)保結(jié)算等諸多因素勸退、轉(zhuǎn)院。類似與醫(yī)保相關(guān)的新聞層出不窮，也令眾多的醫(yī)保患者苦不堪言。

　　類似的醫(yī)保病人的出院、轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和患者之間對出院標(biāo)準(zhǔn)理解上的偏差;也有來自衛(wèi)生行政部門提升病床這一公共衛(wèi)生資源利用效率的規(guī)定———盡量壓縮平均住院日，讓病床充分周轉(zhuǎn)的因素;當(dāng)然也有醫(yī)保定點醫(yī)院惡意曲解醫(yī)保規(guī)定，通過分拆入院來盈利的小動機。

　　南都記者昨日從廣州市醫(yī)保局獲悉，針對一直以來流傳的醫(yī)保要求患者住院12天(更多為15天)的說法，該局明確表示這個鍋廣州醫(yī)保不背。而相對應(yīng)的，廣州醫(yī)保還將通過清查分拆入院騙保行為，推行新的按病種分值結(jié)算和推行長期護理保險等組合舉措，來減少分拆入院、重復(fù)入院的現(xiàn)象，提升醫(yī)保參保人的待遇水平和獲得感。

　　一次骨折輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院

　　閆先生的母親王阿姨(化名)今年76歲，一個多月前，由于不慎摔倒，左髖部疼痛活動受限，于4月10日入住海珠區(qū)某三甲醫(yī)院，兩日后實施了骨折復(fù)位手術(shù)。手術(shù)后第十天，醫(yī)院突然通知閆先生，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，退休職工醫(yī)保病人只能連續(xù)住院12天，超過時限后必須轉(zhuǎn)院。

　　由于母親年歲已大，大腿術(shù)后固定鋼板還未拆卸，行動不便，閆先生請求醫(yī)院寬限些時日，多住了一兩天后，醫(yī)院為其母親聯(lián)系了一家醫(yī)保定點的社區(qū)醫(yī)院，隨后王阿姨轉(zhuǎn)至該院康復(fù)科。

　　閆先生稱，由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、康復(fù)調(diào)理水平稍為遜色，入住5天后，他又自行聯(lián)系、將母親轉(zhuǎn)入離家較近的另一三甲醫(yī)院。

　　住院10多天后，閆先生再次接到“醫(yī)保病人必須按時出院”的通知，“可以在外面醫(yī)院呆一段時間，再轉(zhuǎn)回來都可以，否則報銷的時候看得到有影響”。“我們也不敢和醫(yī)院頂撞，只有按規(guī)定來”，無奈之下，5月8日，閆先生又將母親轉(zhuǎn)至越秀區(qū)某三甲醫(yī)院。剛住進醫(yī)院5天，閆先生和母親都在操心下一家該往哪兒轉(zhuǎn)，如今住了一個多月醫(yī)院，已經(jīng)連續(xù)轉(zhuǎn)院三次。

　　一次住院治療就應(yīng)該得到有效治療的王阿姨，卻輾轉(zhuǎn)了4家不同的醫(yī)院還未徹底解決。

　　再入院至少“間隔”15日

　　王阿姨的遭遇，并非當(dāng)下廣州醫(yī)�；颊咔�折住院就醫(yī)的孤例。

　　蔡先生的父親也有類似遭遇，據(jù)蔡先生稱，醫(yī)保病人住院不僅有“按時出院”的“鐵規(guī)”，出院后再次入住同一家醫(yī)院，中間須間隔至少15日以上，“一般都要預(yù)備好幾家醫(yī)院來回轉(zhuǎn)”。2013年8月，蔡先生72歲的父親因腦梗塞中風(fēng)入住海珠區(qū)某三甲醫(yī)院，住到第8天時，醫(yī)院通知因醫(yī)保費超額需于次日轉(zhuǎn)院，“否則科室要承擔(dān)醫(yī)藥費”。此后蔡先生父親便在海珠區(qū)、越秀區(qū)、荔灣區(qū)6家醫(yī)院間不停“兜轉(zhuǎn)”。

　　蔡先生稱，最初父親在公立綜合醫(yī)院最多可以連續(xù)住16天，但現(xiàn)在往往住到10天左右時，就被通知要求轉(zhuǎn)院。同時，一般再次入住同一家醫(yī)院需間隔至少15日以上，但最近蔡先生從其父親主治醫(yī)生處得知，以后間隔時期可能將延長至一個季度。眼下，蔡先生正在為其父親的下一家醫(yī)院發(fā)愁，“以后可能要預(yù)備更多的醫(yī)院應(yīng)付轉(zhuǎn)院的時間差”。

　　曾有病人于轉(zhuǎn)院途中身亡

　　對需長期康復(fù)治療的老年病患和其家屬來說，轉(zhuǎn)院是一件不折不扣的“折騰事兒”。蔡先生告訴記者，一般出院和住院手續(xù)多在工作日辦理，由于父親頻繁轉(zhuǎn)院，每隔兩周他都需要向單位請假辦理相關(guān)手續(xù)。而在父親每次入住新醫(yī)院后，又需重新進行心電圖、抽血等基礎(chǔ)檢測，“又是一筆花費”。每到轉(zhuǎn)院時，需提前向醫(yī)院預(yù)約救護車，有時預(yù)約不到車輛，則需自己聯(lián)系專業(yè)車輛轉(zhuǎn)院。而遇到備用醫(yī)院“間隔期”未過，不得已轉(zhuǎn)往離家較遠(yuǎn)的醫(yī)院時，照顧病人變得更加不便。

　　同時，頻繁轉(zhuǎn)院對于身體條件較弱的老年病患而言，亦是一種負(fù)擔(dān)。閆先生稱，其母親因操心轉(zhuǎn)院，“也在整日嘮叨，靜不下心來養(yǎng)病”。蔡先生表示，父親需長期針灸理療，“有時候一個療程是15天，還沒治完就轉(zhuǎn)院，也影響治療效果”。更有甚者，病人因轉(zhuǎn)院途中突發(fā)緊急狀況，遺憾離世。梁先生62歲的父親于2009年7月因肺癌在越秀區(qū)某三甲醫(yī)院進行手術(shù)治療，術(shù)后于當(dāng)年10月轉(zhuǎn)往越秀區(qū)某二甲醫(yī)院恢復(fù)治療，此后“每隔15天轉(zhuǎn)一次院”。梁先生稱，2010年1月9日，因住院期限已到，醫(yī)院幫忙聯(lián)系了越秀區(qū)某社區(qū)醫(yī)院準(zhǔn)備車輛，接病人轉(zhuǎn)院。由于梁先生父親術(shù)后恢復(fù)情況欠佳，“一移動就喘氣，離不開氧氣”，在相距一公里的轉(zhuǎn)院路程中，父親突然出現(xiàn)“翻白眼、呼吸急促”的現(xiàn)象，盡管途中車內(nèi)醫(yī)護人員緊急進行人工呼吸搶救，送到醫(yī)院時“人已經(jīng)不行了”。

　　南都記者了解到，目前針對醫(yī)保住院病人有“住院時限”要求的醫(yī)院不在少數(shù)，被“轉(zhuǎn)院”困擾的病患及家屬依然眾多。蔡先生稱，病患及家屬希望醫(yī)院能因“病”制宜，提供更多的養(yǎng)老資源，老年病患不再做醫(yī)院間的“候鳥”。

　　被點名單位：

　　廣州市各大醫(yī)保定點醫(yī)院和廣州市醫(yī)保局

　　本期得分

　　76

　　響應(yīng)速度：20

　　處理力度：18

　　處理成效：18

　　南都評價：20

　　南都點評：按照醫(yī)療保障部門的政策設(shè)置，醫(yī)保基金的存在是通過共濟原則讓病患得到及時的救治，并減輕就醫(yī)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時提升醫(yī)療機構(gòu)積極性。但醫(yī)療機構(gòu)客觀存在的經(jīng)營壓力，會對醫(yī)保政策按照對己有利的原則加以解讀。再加上養(yǎng)老壓力增大，目前較多的“四二一”家庭對于醫(yī)療、康復(fù)的期許，疊加成了參保老人被分拆入院的現(xiàn)實。

　　再好的政策，也有其需要完善的地方。目前廣州人社和醫(yī)保局已經(jīng)在朝著這個方向去做了，值得期待。

　　官方回應(yīng)

　　廣州醫(yī)保從未有趕病人出院的規(guī)定

　　不管何種情況，醫(yī)生、醫(yī)院推諉、趕走重癥醫(yī)保病人，或?qū)Σ环�合出院�?biāo)準(zhǔn)的病患要求轉(zhuǎn)院、出院，都是違規(guī)違法行為。將這些行為推脫到醫(yī)保制度上，是具有欺騙性的說辭和轉(zhuǎn)移矛盾。

　　“從廣州醫(yī)保設(shè)立之初，直到現(xiàn)在，都沒有出臺過任何有關(guān)限制參保人住院天數(shù)的規(guī)定。什么醫(yī)保病人住院超過15天，需要參保人出院或轉(zhuǎn)院的說法，根本就是無稽之談。”廣州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人如是向南都記者表示。

　　據(jù)了解，類似的辟謠，糾正、勘誤，廣州市醫(yī)保局以及其上級單位廣州市人力資源和社會保障局基本每年都會進行。

　　分拆住院　涉嫌騙保

　　“不管何種情況，醫(yī)生、醫(yī)院推諉、趕走重癥醫(yī)保病人，或?qū)Σ环�合出院�?biāo)準(zhǔn)的病患要求轉(zhuǎn)院、出院，都是違規(guī)違法行為。將這些行為推脫到醫(yī)保制度上，是具有欺騙性的說辭和轉(zhuǎn)移矛盾。”該負(fù)責(zé)人透露，目前，我國的醫(yī)保制度職工、居民和農(nóng)村醫(yī)保覆蓋了超過90%國民，而在廣州，基本已做到應(yīng)保盡保，100%全覆蓋(除享受公醫(yī)部分人員外)。個人、單位以及財政資助(居民醫(yī)保)定期繳納一定數(shù)額的醫(yī)保費用后，參保人即可享受到廣州醫(yī)保提供的住院、門診等按比例報銷。

　　他表示，在過去的醫(yī)保支付體系中，廣州醫(yī)保及下轄各經(jīng)辦機構(gòu)從來沒有對每個參保病人的住院天數(shù)，住院花費總額、上限等加以規(guī)定。參保病人應(yīng)該住多久的院、應(yīng)該合理的花費多少醫(yī)療費用，都是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生考慮的問題，前提和中心都應(yīng)該是治好病人。醫(yī)院以醫(yī)保政策為由“趕病人”是站不住腳的。

　　在以往的單一醫(yī)保和醫(yī)院間結(jié)算體系下，廣州醫(yī)保每年都是按照醫(yī)院的等級、服務(wù)量及往年費用支出等劃定醫(yī)�？傎M用并撥付給對應(yīng)的醫(yī)院。假設(shè)你上年度收治了1萬名醫(yī)保病人，這1萬名醫(yī)保病人的總費用是1.3億，廣州醫(yī)保就根據(jù)這一系列的數(shù)據(jù)，來和定點醫(yī)院進行總費用結(jié)算。全年醫(yī)院所有的費用與住院人次拿來平均，概率上說是很接近次均費用的。但是因為每個參保就醫(yī)患者是個體，醫(yī)院往往會盯住這些個體來考慮，他(她)的醫(yī)療費用是高了還是低了。低了，醫(yī)院不說，高了，醫(yī)院說參保人單次超支，廣州醫(yī)保才給了這么點定額，需要將一次住院分拆成兩次甚至多次住院，這顯然不對。“這種具有欺騙性的做法，加重了患者的醫(yī)療支出不說，也加大了醫(yī)保基金的支付負(fù)擔(dān)。而且也有騙保嫌疑”。

　　當(dāng)急、危、重癥患者較多、較集中的處于一家醫(yī)院時，這些花費醫(yī)療費用高昂的參保人一多，確實容易超結(jié)算定額，給醫(yī)院造成經(jīng)濟壓力。對于這一問題，廣州醫(yī)保也是有明確規(guī)定和特殊照顧的，并非完全“一刀切”。

　　如果某個病例，這次住院發(fā)生的費用超過了次均定額四倍以上時，醫(yī)保會按照大額病例，按項目報銷，“醫(yī)保審核認(rèn)為診療是合理規(guī)范時，都會結(jié)算，當(dāng)然實際操作過程中，會扣下1%-2%費用，因為總體上會有不合理的因素，醫(yī)院應(yīng)該得到的費用是拿得到的。”該負(fù)責(zé)人表示。

　　達到出院標(biāo)準(zhǔn)　參保人需聽安排

　　該負(fù)責(zé)人還補充，有的疾病是目前的醫(yī)療技術(shù)無法根治的，經(jīng)過醫(yī)院合理合規(guī)的治療，病情穩(wěn)定達到出院標(biāo)準(zhǔn)、或沒有進一步有效治療時，按診療規(guī)范規(guī)定可以出院的，醫(yī)院是有權(quán)為參保病人辦理出院或視情況為參保病人辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，“這類情況下，醫(yī)院和醫(yī)生有責(zé)任勸病人及時出院，參保病人和家屬不能以家庭照顧成本高等其他原因要求繼續(xù)住院診療，以免造成對有限醫(yī)療資源的過度占用。”

　　為防止醫(yī)保資金被濫用，過度醫(yī)療的發(fā)生，廣州市醫(yī)保局也會對醫(yī)院報過來的住院費用清單，加強審核監(jiān)控，“目前我們也在做一個智能審核系統(tǒng)，嚴(yán)格控制醫(yī)保不合理支出。”

　　針對參保病人家屬反映的被分拆入院、轉(zhuǎn)院問題，廣州醫(yī)保和廣州市人社局都將加大監(jiān)督檢查力度，開展專項整治行動與現(xiàn)場檢查;收集違規(guī)線索，使隱蔽違規(guī)行為無所遁形;加強政策宣傳培訓(xùn)，引導(dǎo)大眾正確理解有關(guān)醫(yī)保政策。

　　結(jié)算換模式　長護險推行

　　在防堵的同時，廣州醫(yī)保也已開始在疏通方面下功夫。廣州市人社局在今年1月份已會同衛(wèi)生計生、財政聯(lián)合出臺了全新的醫(yī)保結(jié)算方式———按病種分值來付費。

　　根據(jù)這一項改革的總體思路，廣州醫(yī)保還對醫(yī)院病患的住院自費率進行了控制，明確要求三級醫(yī)院的總體自費率控制在15%內(nèi)，以減輕參保病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。“新的結(jié)算辦法將有利于減少分解住院(如住滿15天便要出院)等違規(guī)行為。根據(jù)這一方案，定點醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等行為的，當(dāng)次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減”，該負(fù)責(zé)人透露。

　　該負(fù)責(zé)人透露，目前廣州醫(yī)保已經(jīng)開始實施按病種分值付費結(jié)算模式探索以及單病種結(jié)算這一醫(yī)保結(jié)算模式的實施。相關(guān)的計算公式和細(xì)節(jié)仍在進一步完善當(dāng)中，今年肯定會全面實施。

　　與此同時，針對老齡化社會帶來的養(yǎng)老矛盾凸顯問題，廣州也已從去年8月開始推行長護險制度。從去年8月至今年3月底，廣州長護險已覆蓋695萬職工醫(yī)保參保人員。累計共有2751人享受了長護險待遇，基金累計支付約2803.5萬元，讓中風(fēng)后癱瘓、偏癱參保人以及失能老人享受到了醫(yī)療、護理保障。

　　醫(yī)院說法

　　多重指標(biāo)考核

　　床位使用周期

　　對于參保病患的周折問題，醫(yī)療機構(gòu)也有其苦楚。

　　“不少人將醫(yī)院視為養(yǎng)老托護機構(gòu)”

　　市內(nèi)一家三甲綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者，醫(yī)院收治的中風(fēng)病人較多，大齡，危重，治愈后康復(fù)周期漫長，長期需要專人陪護等特點非常明顯。“這樣一來，不少的中風(fēng)病人、家屬就將醫(yī)院視作為最佳的養(yǎng)老托護機構(gòu)了。畢竟這里有護士、護工和專業(yè)的醫(yī)生，而且在這里住院治療，還能享受到醫(yī)保報銷。于患者的康復(fù)和治療成本，都是極大有利的。”

　　但醫(yī)學(xué)上對于疾病的判斷自有其標(biāo)準(zhǔn)，不少醫(yī)學(xué)上認(rèn)定已達到出院標(biāo)準(zhǔn)的病患，可本人、家屬都認(rèn)為沒有康復(fù)。這也在一定程度上造成了醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。“類似我們認(rèn)為已可出院的病人，可患者、家屬堅持不出院的病患，每年都有不少例。沒有比大醫(yī)院更好的醫(yī)、養(yǎng)、護結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)了。”該專家表示，一方面在以往的醫(yī)保結(jié)算模式中，醫(yī)保和醫(yī)院之間的結(jié)算方式是定額的，按人頭平均的。一般情況下，患者住院不論多長，基金給予的結(jié)算費用都是那么多�；颊咦≡褐芷谶^長，確實會導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算金額和醫(yī)院應(yīng)收金額存在差異，造成醫(yī)院收不抵支，形成虧損。

　　另一方面，公立醫(yī)院的病床數(shù)就那么多，衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)院的平均住院日是有考核標(biāo)準(zhǔn)的。單一病人住院周期過長，提升了醫(yī)院整體平均住院日不說，也長期擠占了病床這一公共衛(wèi)生資源。

　　“以往的醫(yī)保結(jié)算方式和平均住院日考核，幾乎是頂在每個臨床醫(yī)生頭上的緊箍咒。對于不少醫(yī)�；颊�，我本人也勸說其出院、轉(zhuǎn)院過。”該專家毫不掩飾的表示道。“但也有一個前提，那就是患者確定沒有了危險，確實符合診療規(guī)范和行業(yè)規(guī)則。我們肯定不能把瀕危的病患往外推。”

　　大醫(yī)院轉(zhuǎn)出的病患　基層接不住

　　按照醫(yī)改的思路，大醫(yī)院專責(zé)救治急危重癥，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)后期的康復(fù)和前端的預(yù)防。

　　“按照現(xiàn)在的基本情況來看，基層醫(yī)院在前端的疾病預(yù)防方面做了很多工作。但后端的手術(shù)、治療后病患的康復(fù)階段，做得還是不夠。要么無法承接大醫(yī)院轉(zhuǎn)出的康復(fù)病患，要么就是康復(fù)水平、設(shè)備、專家還沒有達到患者、家屬的基本要求”，該名神經(jīng)內(nèi)科專家表示。

　　文前提到的骨折病人王姨是一個典型案例，而該專家接觸的中風(fēng)后癱瘓、偏癱的患者，在漫長的康復(fù)過程中，往往又回流到大醫(yī)院的案例也不在少數(shù)。

　　“社區(qū)缺人、缺專家、缺設(shè)備、設(shè)施，自然后期的康復(fù)療效也就難于達到患者家屬的要求”。

　　南都記者了解到，在老齡化加劇，養(yǎng)老矛盾日益凸顯的當(dāng)下，一些專業(yè)的養(yǎng)老、托老機構(gòu)如收治中風(fēng)癱瘓病人，其收費是高達2萬元每月以上的。如此高昂的收費，并非普通人家能夠承受，于是又在客觀上促成了老年病患家屬，將老年患者想方設(shè)法擠進了大醫(yī)院。